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深靜脈血栓形成的診療思路

謝君艷

概念：深靜脈血栓形成(DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾?。０l(fā)生于下肢。血栓脫落可引起肺動脈栓塞(PE)，DVT與PE統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥，是同種疾病在不同階段的表現(xiàn)形式。DVT的主要不良后果是PE和血栓后綜合征(PTS)，它可以顯著影響患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致死亡。 <h3>二、臨床表現(xiàn)</h3> <h3>DVT分為急性期、亞急性期和慢性期。<br>&nbsp; &nbsp; &nbsp;急性期是指發(fā)病14 d以內(nèi)：</h3><h3>&nbsp; &nbsp; 亞急性期是指發(fā)病15—30 d；</h3><h3>&nbsp; &nbsp; 發(fā)病30 d以后進(jìn)入慢性期;</h3><h3> 早期DVT包括急性期和亞急性期，急性下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛等，體檢患肢呈凹陷性水腫、軟組織張力增高、皮膚溫度增高，在小腿后側(cè)和／或大腿內(nèi)側(cè)、股三角區(qū)及患側(cè)髂窩有壓痛。發(fā)病1～2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，Homans征（患肢伸直，足被動背屈時，引起小腿后側(cè)肌群疼痛）和Neuhof征（壓迫小腿后側(cè)肌群，引起局部疼痛）呈陽性。靜脈血栓一旦脫落，可隨血流漂移、堵塞肺動脈主干或分支．根據(jù)肺循環(huán)障礙的不同程度引起相應(yīng)PE的臨床表現(xiàn)。</h3><h3> 慢性期可發(fā)展為血栓后綜合征，一般是指急性下肢DVT 6個月后，出現(xiàn)慢性下肢靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)。包括患肢的沉重、脹痛、靜脈曲張、皮膚瘙癢、色素沉著、濕疹等，嚴(yán)重者出現(xiàn)下肢的高度腫脹、脂性硬皮病、經(jīng)久不愈的潰瘍。在診斷為下肢DVT的最初2年內(nèi)，即使經(jīng)過規(guī)范的抗凝治療，仍有約20％一55％的患者發(fā)展為血栓后綜合征。其中5％一10％的患者發(fā)展為嚴(yán)重的血栓后綜合征。<br></h3> <h3>腎靜脈血栓的診斷流程</h3> <p>輔助檢查：</p><p>1、血漿D一二聚體測定：D一二聚體是纖維蛋白復(fù)合物溶</p>解時產(chǎn)生的降解產(chǎn)物。下肢DvT時，血液中D一二聚體的濃 <p>4、核磁靜脈成像：能準(zhǔn)確顯示髂、股、胭靜脈血栓，但不<br>能很好地顯示小腿靜脈血栓。</p><p>5、靜脈造影：準(zhǔn)確率高，不僅可以有效判斷有無血栓、<br>血栓部位、范圍、形成時間和側(cè)支循環(huán)情況，而且常被用來評<br>估其他方法的診斷價值，目前仍是診斷下肢DVT的金標(biāo)準(zhǔn)。<br></p> <font color="#ed2308">抗凝治療</font> <h3>抗凝是DVT的基本治療．可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通，降低PE發(fā)生率和病死率。但是，單純抗凝不能有效消除血栓、降低P偈發(fā)生率?？鼓幬镉衅胀ǜ嗡亍⒌头肿痈嗡?、維生素K拮抗劑和新型口服抗凝劑.</h3> <h3>(1)普通肝素：劑量個體差異較大，使用時必須監(jiān)測凝血功能，一般靜脈持續(xù)給藥。肝素可引起血小板減少癥，出血風(fēng)險較高，目前較少用。</h3><h3>(2)低分子肝素(如那屈肝素等)：出血不良反應(yīng)少，血小板減少癥發(fā)生率低于普通肝素，使用時大多數(shù)患者無需監(jiān)測。臨床按體重給藥，每次100 U／kg，每12小時1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。<br></h3><h3>(3)維生素K拮抗劑(如華法林)：是長期抗凝治療的主要口服藥物，效果評估需監(jiān)測凝血功能的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR。治療初始常與低分子肝素聯(lián)合使用，建議劑量為2.5-6.0 mg／d，2-3 d后開始測定INR．當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0～3.0、并持續(xù)24 h后停低分子肝素．繼續(xù)華法林治療。華法林對胎兒有害、孕婦禁用。<br></h3><h3>(4)直接X a因子抑制劑：在國內(nèi)，利伐沙班已經(jīng)被批準(zhǔn)用于DvT的預(yù)防和治療，該藥的33％通過腎臟代謝，輕、中度。腎功能不全的患者可以正常使用。單藥治療急性DVT與其標(biāo)準(zhǔn)治療(低分子肝素與華法林合用)療效相當(dāng)。推薦用法：前三周15 mg Bid，維持劑量為20 mg QD。<br></h3> <p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">歡迎咨詢</h3><p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">地點(diǎn)：南陽南石醫(yī)院門診樓二樓全科醫(yī)學(xué)科</h3><p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">電話：科室63568947 63876953</h3><p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">王超主任：13838989569&nbsp;</h3><p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">張玲燕護(hù)士長：13733117631</h3><p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">楊寒副主任：13633992050&nbsp;</h3><p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">李新旗主治醫(yī)師：18937709600&nbsp;</h3><p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">祝明偉主治醫(yī)師：18695980102&nbsp;</h3><p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">姜颯主治醫(yī)師：15036282929&nbsp;</h3><p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">王建瑛主治醫(yī)師：15638969572&nbsp;</h3><p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">呂君主治醫(yī)師：15003772600&nbsp;</h3><p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">謝閃閃醫(yī)師：17737013705&nbsp;</h3><p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">謝君艷醫(yī)師：18203889224</h3>