<h3> 無(wú)“樁”的主髂閉塞病變，不要不要的……</h3> <h3> 下肢動(dòng)脈閉塞中，相比膝下病變，似乎介入醫(yī)生更樂(lè)意做髂動(dòng)脈病變，因?yàn)殚L(zhǎng)期通暢率更高，但對(duì)于沒(méi)有“樁”主髂病變，則為“王炸”級(jí)別的難度工程，這個(gè)病例和上次雷同，長(zhǎng)段髂股腘閉塞且無(wú)“樁”，雖然有B超神器助攻于逆穿，但心悸于上次七個(gè)小時(shí)的辛勞，這次我們是否可以另辟蹊徑呢？</h3> <h3> 尋道，除了經(jīng)驗(yàn)，還需創(chuàng)新思維。</h3><h3> 該病人有足趾重度缺血表現(xiàn)，但膝下流出道尚可，缺血的“罪犯”血管應(yīng)該是全程閉塞的髂動(dòng)脈，而全程閉塞的股淺動(dòng)脈基本可忽略！因?yàn)楹蛯?duì)側(cè)相比，患側(cè)只少了髂動(dòng)脈（哪怕對(duì)側(cè)髂動(dòng)脈也不是什么好東西），其他同樣是股淺動(dòng)脈全程閉塞，同樣是膝下流出道尚可，但對(duì)側(cè)無(wú)癥狀！</h3><h3> 說(shuō)明問(wèn)題出在流入道！股淺動(dòng)脈閉塞被股深動(dòng)脈完全代償而不需處理，建立髂動(dòng)脈即可！</h3><h3> 在技術(shù)總監(jiān)劉覺(jué)仕同志的指點(diǎn)下，方案確立:</h3><h3> 直接B超引導(dǎo)下逆穿粗大股深動(dòng)脈，直接入6F鞘逆行kissing，如此都不用從肱動(dòng)脈拉出導(dǎo)絲建立工作軌道，避免了逆行導(dǎo)絲入鞘的步驟，這個(gè)步驟除了技術(shù)經(jīng)驗(yàn)更需要運(yùn)氣的……</h3> <h3> 如圖（此圖為后位，實(shí)則為右髂動(dòng)脈閉塞），股總動(dòng)脈有1.5cm，此處逆穿沒(méi)有操作空間，分叉處往下2cm的股深動(dòng)脈為首選逆穿點(diǎn)，再往下操作空間當(dāng)然更大，但位置更深穿刺更困難，且位置更深術(shù)畢壓迫會(huì)成問(wèn)題，能否很好的封閉穿刺點(diǎn)沒(méi)有底，畢竟是6F的鞘！</h3><h3> 如果股深動(dòng)脈逆穿失敗，腘動(dòng)脈逆穿作為備選，如此，閉塞的股淺動(dòng)脈為必經(jīng)之道，豈不是又要重復(fù)上次六七個(gè)小時(shí)的工程！</h3><h3> B超下逆穿股深動(dòng)脈，且不建立肱動(dòng)脈工作軌道，直接雙側(cè)頭對(duì)頭逆行kissing，多么洋氣的創(chuàng)新之舉！在劉老師的鼓舞下，爾等摩拳擦掌！</h3><h3> 關(guān)鍵是精準(zhǔn)穿刺！太近太遠(yuǎn)都不好！</h3><h3> B超，B哥，成敗在你了！</h3> <h3>肱動(dòng)脈入路造影:髂動(dòng)脈無(wú)“樁”，股深動(dòng)脈有一截主干，股淺全閉，和術(shù)前預(yù)估的一致，不用嘗試翻山或肱動(dòng)脈入路順行開(kāi)通，浪費(fèi)時(shí)間，按計(jì)劃A直接逆穿股深！</h3> <h3>B超下逆穿股深成功！</h3><h3>但導(dǎo)絲上行3cm后受阻！</h3><h3>反復(fù)嘗試仍然不能獲得入鞘操作空間！</h3><h3>不氣餒，嘗試往下挪……</h3><h3>要么被硬化閉塞的股淺動(dòng)脈管狀結(jié)構(gòu)模糊了穿刺入路，要么被股靜脈遮擋……</h3><h3>股淺股深動(dòng)脈及股靜脈，它們組成的三維空間有很大的個(gè)體差異性，其復(fù)雜性和難度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)我們術(shù)前的預(yù)估！</h3><h3>看來(lái)，股深動(dòng)脈逆穿顯然不是省油的燈！</h3> <h3>被迫實(shí)施方案B，唉……</h3><h3>B超引導(dǎo)下逆穿腘動(dòng)脈成功，此時(shí)已毫無(wú)喜悅感……</h3> <h3>2.6F支撐導(dǎo)管帶領(lǐng)導(dǎo)絲真腔通過(guò)股淺動(dòng)脈，再真真假假通過(guò)髂動(dòng)脈……</h3> <h3>最擔(dān)心的事情還是發(fā)生了，主動(dòng)脈回不了真腔……</h3><h3>各種手段用盡，結(jié)果夾層撕到了第三腰椎，夜路走多了終究碰到鬼……</h3><h3>好吧，嘗試肱動(dòng)脈順行開(kāi)通</h3><h3>好在有逆穿導(dǎo)絲的指引，在主動(dòng)脈夾層處對(duì)準(zhǔn)假腔嘗試破膜，導(dǎo)絲似乎有突破感，但仍不能確定是否破膜而成功會(huì)師，因?yàn)轺膭?dòng)脈行程中上下導(dǎo)絲的關(guān)系傻傻分不清楚……</h3> <h3><br></h3><h3>終于，在髂動(dòng)脈末端，兩根殊途同歸的導(dǎo)絲發(fā)生了親密的纏繞關(guān)系……</h3><h3>哥倆好啊哥倆好！浪格里格浪……</h3><h3>等等，這是怎么回事？</h3> <h3>收肌管處又硬又窄，只能允許支撐導(dǎo)管通過(guò)，球囊下不去，改逆行，球囊同樣上不來(lái)！</h3><h3>換導(dǎo)絲，用最強(qiáng)支撐組合，鼓搗來(lái)鼓搗去終是不能通過(guò)！</h3><h3>難道要半途而廢嗎？</h3><h3>突然想起心血管介入會(huì)不會(huì)有直徑更小通過(guò)性更好的球囊？</h3><h3><br></h3><h3><br></h3> <h3>就是這貨！2.6F，跟支撐導(dǎo)管一個(gè)型號(hào)。</h3><h3>天無(wú)絕人之路啊……</h3><h3>只有2cm長(zhǎng)度，還好此處狹窄段不是很長(zhǎng)，否則兩厘米一擴(kuò)，會(huì)出人命的！</h3> <h3>然后各種球擴(kuò)，逐級(jí)，緩慢再緩慢，緩慢再緩慢的意思是不要啪啪啪幾下就把壓力泵打到標(biāo)準(zhǔn)壓，而是擰一圈，等待，哪怕閑聊，再擰一圈，再等待，再閑聊，如此反復(fù)，幾乎每一次到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)壓都要花上30秒，回報(bào)是:股淺動(dòng)脈大部分都擴(kuò)張滿(mǎn)意無(wú)狹窄無(wú)夾層而不需要放支架！</h3><h3>除了收肌管，2，3，4mm擴(kuò)張后狹窄仍然超過(guò)50%且毛糙，貼上一枚短支架</h3> <h3>最后，對(duì)側(cè)股動(dòng)脈B超引導(dǎo)下穿刺，逆行植入支架，與肱動(dòng)脈順行支架完成kissing。</h3><h3><br></h3> <h3>全程貫通，血流迅速。</h3><h3>但只有沮喪，創(chuàng)新方案失敗，超過(guò)10小時(shí)的手術(shù)……</h3><h3>術(shù)畢回到病房癱在椅子上，谷鵬總住院醫(yī)生走過(guò)來(lái)，表情復(fù)雜，湊到我耳邊說(shuō):剛會(huì)了個(gè)診，老年二科的，又是主髂病變……</h3><h3>我暈！</h3> <h3> 今日中秋，病人帶著這張完美的影像出院回家過(guò)節(jié)，我在此懷著沉痛的回顧總結(jié):</h3><h3> 1、逆穿的優(yōu)勢(shì):路徑是從有到無(wú)，入路之初確定性強(qiáng)，且是百分百真腔入路，是為逆穿的天然性，增加了開(kāi)通的機(jī)率同時(shí)減少了假腔運(yùn)行的機(jī)率。</h3><h3> 2、B超引導(dǎo)下逆穿，提高了穿刺成功率及穿刺點(diǎn)的精準(zhǔn)度。</h3><h3> 3、重視股深動(dòng)脈的代償性，之前我們可能做了一些不必要開(kāi)通的股淺動(dòng)脈閉塞。</h3><h3> 4、像這種復(fù)雜的TASC-D型病變，早知要六七個(gè)小時(shí)甚至超過(guò)十小時(shí)的開(kāi)通，是否直接人工血管搭橋:主動(dòng)脈-股深股淺內(nèi)膜剝脫擴(kuò)大成形</h3><h3> 以上，以饗中秋。</h3><h3><br></h3> <h3> </h3>