<p>身自端方，體自堅硬。<br>雖不能言，有言必應(yīng)。<br> ——打一用物<br>這個是賈政念給賈母猜的燈謎，謎底是硯臺?！吧碜远朔?，體自堅硬”，符合硯臺的特征，而“雖不能言，有言必應(yīng)”，跟硯臺何關(guān)呢？《紅樓夢》里沒有解釋。百度了一下，原來“有言必應(yīng)”的“必”跟“筆”諧音，豁然開朗。<br></p><p><br>我現(xiàn)學(xué)現(xiàn)賣也出個燈謎，說：<br>身自盤旋，體自團圓。<br>不動則已，一動通關(guān)。<br> ——打一用物<br>哈哈！謎底正是彈簧圈，通關(guān)的“關(guān)”字跟“管”諧音??！<br></p><p><br></p> <h3>書歸正傳，自本回書起開講各種特殊類型的動脈瘤，首先拿分葉狀動脈瘤開涮（栓）。對于分葉狀動脈瘤，從栓塞技術(shù)上說，我們常用雙微導(dǎo)管或多微導(dǎo)管技術(shù)，微導(dǎo)管頭端塑成不同形狀以便進(jìn)入不同分葉，必要時支架輔助栓塞；從彈簧圈的選擇上說，原則上可以把每個分葉當(dāng)成獨立的動脈瘤，根據(jù)每個分葉的大小，分別選擇相應(yīng)的彈簧圈成籃、填塞，最后再用小彈簧圈封閉共同的瘤頸。</h3><h3><br></h3><h3>例1，男，50歲，因突發(fā)頭痛伴惡心、嘔吐12小時于2017年4月3日收入院。查體：頸強三橫指，余無陽性體征。頭顱CT（2017年4月2日）示SAH：<br></h3> <h3>2017年4月5日行DSA+介入治療。右頸內(nèi)動脈造影顯示右側(cè)前交通動脈瘤，呈牛角形分葉（左圖）；左頸內(nèi)動脈造影顯示左側(cè)大腦前動脈A1段發(fā)育稍差（右圖）。擬行雙微管技術(shù)栓塞，無須刻意保全前交通動脈。</h3> 右頸內(nèi)動脈造影三維重建測量，公共瘤頸寬3.0 mm；大分葉3.4 mm×5.8 mm，可作為小型動脈瘤對待；小分葉2.3 mm×2.4 mm，可作為微小動脈瘤對待。 右頸內(nèi)動脈工作位路圖（LAO 3°+CRA 7°）下，第一根Echelon-10微導(dǎo)管（甲管，頭端45度預(yù)塑形）在Traxcess-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入大分葉（紅箭）；第二根Echelon-10微導(dǎo)管（乙管，頭端塑成C形）進(jìn)入小分葉（藍(lán)箭）： 經(jīng)甲管向大分葉內(nèi)依次填入3枚彈簧圈（MicroPlex 10-3-6-Cosmos Complex，PC-3-6-3D，PC-3-4-3D），第3枚彈簧圈的一個環(huán)擠入小分葉： 經(jīng)乙管向小分葉內(nèi)依次填入2枚彈簧圈（QC-2-4-3D，QC-1.5-2-HELIX）： 此時兩根微導(dǎo)管的管頭都退到了瘤頸處，經(jīng)乙管繼續(xù)送入2枚彈簧圈（MicroPlex 10-1.5-4-HyperSoft Helical，MicroPlex 10-1-2-HyperSoft Helical）；經(jīng)甲管送入最后一枚彈簧圈（MicroPlex 10-1-2-HyperSoft Helical），致密封閉兩個分葉的公共瘤頸： 術(shù)后右頸內(nèi)動脈工作位和三維旋轉(zhuǎn)造影顯示動脈瘤完全栓塞，前交通動脈保留： 討論：本手術(shù)的基本流程是：栓塞大分葉→栓塞小分葉→栓塞公共瘤頸。兩個分葉直徑都比較小，因此彈簧圈規(guī)格的選擇比較保守。雙微管技術(shù)的應(yīng)用使得整個栓塞過程行云流水、揮灑自如。 <p>例2，女，64歲，左側(cè)后交通動脈瘤，呈牛角形分葉，其手術(shù)過程和彈簧圈的選擇詳見以往推文：</p><p><a href="http://www.kamkm888.com/wo66ws3" rel="noopener noreferrer" target="_blank">顱內(nèi)動脈瘤微導(dǎo)管塑形演義（四）</a></p><p><br></p> 例3，女，61歲，因突發(fā)意識障礙18小時于2019年3月11日收入院。糖尿病、冠心病病史10余年。查體：神志恍惚，躁動，GCS 11分。雙瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏，頸抵抗，四肢肌力檢查不合作，雙側(cè)病理征未引出。頭顱CT（2019年3月10日）示SAH： 2019年3月13日行DSA+介入治療。術(shù)前左頸內(nèi)動脈造影三維重建顯示左側(cè)后交通動脈瘤，呈牛角形分葉；后交通動脈由瘤頸近心端發(fā)出，非胚胎性： 測量，公共瘤頸寬5.40 mm，大分葉4.86 mm×6.35 mm，小分葉3.57 mm×4.28 mm，可視為兩個孤立的小型動脈瘤，分而治之： <h3>計劃支架結(jié)合雙微導(dǎo)管技術(shù)栓塞。6F Navien中間導(dǎo)管在6F長鞘支撐下抵達(dá)左頸內(nèi)動脈破裂孔段。左頸內(nèi)動脈工作位（LAO 52°）路圖下，經(jīng)Navien送入三套微導(dǎo)管，Headway-21支架導(dǎo)管進(jìn)入左大腦中動脈；第一根Echelon-10微導(dǎo)管（甲管，頭端塑成C形）在Synchro-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入大分葉；第二根Echelon-10微導(dǎo)管（乙管，頭端塑成豬尾形）進(jìn)入小分葉：</h3> LVIS支架（3.5-15）輔助下雙微管栓塞動脈瘤，先經(jīng)甲管向大分葉內(nèi)依次填入5枚彈簧圈（QC-6-15-3D，4-12-HELIX，3-8-HELIX，3-8-HELIX，2-8-HELIX），少量彈簧圈擠入小分葉；再經(jīng)乙管向小分葉內(nèi)依次送入3枚彈簧圈（APB-3-8-3D-ES，2-6-HX-ES，1.5-4-HX-ES）；最后繼續(xù)經(jīng)乙管送入3枚彈簧圈（APB-1.5-3-HX-ES，1-3-HX-ES，1-3-HX-ES）封閉瘤頸： <h3>術(shù)后左頸內(nèi)動脈工作位造影顯示動脈瘤完全栓塞，后交通動脈壺腹保留：</h3> 討論：雙微導(dǎo)管栓塞流程跟上兩例如出一轍，不同之處在于本例加用了支架輔助。 例4，女，57歲，因體檢行頭部MRA發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤2天于2011年10月26日收入院。高血壓病史5年。查體無明顯陽性體征。于11月2日行DSA+介入治療。術(shù)前左頸內(nèi)動脈造影顯示左側(cè)頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤，呈牛角形分葉；三維重建測量，瘤頸寬9.0 mm，大分葉7.9 mm×7.8 mm，小分葉3.7 mm×5.7 mm： <h3>計劃支架結(jié)合雙微導(dǎo)管技術(shù)栓塞。左頸內(nèi)動脈工作位（右斜35°）路圖下，經(jīng)8F導(dǎo)引導(dǎo)管送入三套微導(dǎo)管系統(tǒng)，PROWLER SELECT PLUS支架導(dǎo)管在Traxcess-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入左大腦中動脈；第一根Echelon-10微導(dǎo)管（甲管，頭端塑成C形）送入動脈瘤近心端的小分葉；第二根Echelon-10微導(dǎo)管（乙管，45°預(yù)塑形）送入遠(yuǎn)心端的大分葉：</h3> 經(jīng)甲管向小分葉內(nèi)填入3枚彈簧圈（QC-4-8-3D，DELTAPAQ 10-3-10-CERECYTE，DELTAPAQ 10-2-8-CERECYTE）： 經(jīng)支架導(dǎo)管送入EnterPrise支架（4.5-28），跨瘤頸釋放于左頸內(nèi)動脈虹吸部；在支架保護(hù)下，經(jīng)乙管向大分葉內(nèi)填入7枚彈簧圈（PRESIDIO 10-7-30-CERECYTE，PRESIDIO 10-6-26-CERECYTE，QC-6-20-HELIX，PRESIDIO 10-5-17-CERECYTE，QC-5-15-3D，QC-4-10-HELIX，QC-3-8-3D），并將瘤頸呈馬鞍狀封閉： 術(shù)后左頸內(nèi)動脈工作位造影顯示動脈瘤完全栓塞： <h3>討論：本例跟例3一樣，是支架結(jié)合雙微導(dǎo)管技術(shù)的典型示范。</h3><h3><br></h3><h3>以上四例均為牛角狀雙分葉的動脈瘤，均使用雙微導(dǎo)管技術(shù)栓塞瘤腔。對于生姜狀、分葉更復(fù)雜的動脈瘤，我們甚或用到三微導(dǎo)管技術(shù)，詳見以往推文：<br></h3><h3><a href="http://www.kamkm888.com/d20259t" target="_blank" class="link"><span class="iconfont icon-iconfontlink"> </span>三微管栓塞顱內(nèi)動脈瘤</a><br></h3><h3><a href="http://www.kamkm888.com/utv3kjt" target="_blank" class="link"><span class="iconfont icon-iconfontlink"> </span>后交通動脈瘤合并胚胎性大腦后動脈——多管齊下</a><br></h3> <h3>有道是：為人性僻耽佳句，語不驚人死不休。非為故作驚人語，日日驚心動魄中。欲知后事如何，且聽下回分解！</h3> <p>后記——</p><p>你自己旗開得勝馬到成功是一番欣喜，看到戰(zhàn)友能夠出色實現(xiàn)你的錦囊妙計是另一番欣喜：</p>