<h3>一個(gè)公式，看懂桃仁承氣湯的組成</h3><h3>中醫(yī)書(shū)友會(huì) 昨天</h3><h3>中醫(yī)書(shū)友會(huì)第2218期</h3><h3>每天一期，陪伴中醫(yī)人成長(zhǎng)</h3><h3>I導(dǎo)讀：桃仁承氣湯，一直都是學(xué)習(xí)傷寒論的重點(diǎn)方劑之一。本篇文章，是《65條學(xué)完一本傷寒論》的其中一節(jié)，課程對(duì)于桃仁承氣湯的條文，進(jìn)行了系統(tǒng)的講解，并對(duì)此方的構(gòu)成和演變做了介紹，讀完之后，相信對(duì)于桃仁承氣湯，會(huì)有一個(gè)全面的認(rèn)識(shí)。</h3><h3>婁老師主講的《65條學(xué)完一本傷寒論》即將突破2000人訂閱了，目前課程已經(jīng)更新到了第95期，也進(jìn)行了22次的學(xué)員答疑，累計(jì)已經(jīng)更新了116期課程內(nèi)容，關(guān)于課程的詳細(xì)目錄，可劃到文章底部瀏覽觀看。（編輯/居業(yè)）</h3><h3>第六十講：桃仁承氣湯的條文解讀和對(duì)比分析</h3><h3>作者/婁紹昆</h3><h3>靈蘭中醫(yī)的朋友，你好，我是婁紹昆，今天我要講的是傷寒論的第六十講。</h3><h3>這一講我們講康治本的第31條，現(xiàn)在讓我們看看條文：“太陽(yáng)病，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，但少腹急結(jié)者，與桃仁承氣湯。”它里面藥物是這樣，桃仁五十個(gè)，大黃四兩，甘草二兩，芒硝二合，桂枝二兩。一共只有五味藥。</h3><h3>這個(gè)條文在臨床上的使用意義是非常的大，所以我們熟悉這個(gè)條文，把握這個(gè)條文就顯得非常重要?，F(xiàn)在我們就從整個(gè)條文的文字方面，我們先做一次解讀。</h3><h3>一、解讀條文</h3><h3>“太陽(yáng)病”</h3><h3>意思是說(shuō)，太陽(yáng)病還沒(méi)好，這個(gè)沒(méi)好并不意味著表證一定存在，也就是說(shuō)太陽(yáng)病可能在治療過(guò)程中沒(méi)有好，它逐漸地向里傳變，變成了更深層的陽(yáng)明部位的里熱證，有的也傳里變成少陽(yáng)病。傳里陽(yáng)明、傳里少陽(yáng)都是有的，甚至有的太陽(yáng)病不愈的話，陷入了三陰病也有。不過(guò)這個(gè)條文總體上來(lái)看，它意思是太陽(yáng)病沒(méi)有好，傳里而發(fā)生陽(yáng)明病。</h3><h3>“熱結(jié)膀胱”</h3><h3>陽(yáng)明病有各種各樣，臨床上也有瘀血和陽(yáng)明里熱糾結(jié)在一起，在小腹部位相結(jié)合，這是非常特殊的一種熱結(jié)膀胱。所以這個(gè)條文里面它提出“熱結(jié)膀胱”，太陽(yáng)病熱結(jié)膀胱就是指包括瘀血和里熱。這個(gè)里熱哪里來(lái)？就是太陽(yáng)病沒(méi)有治愈，陷到里面的里熱，與瘀血糾結(jié)在一起，在少腹這個(gè)地方，這個(gè)叫做熱結(jié)膀胱。</h3><h3>熱結(jié)膀胱還有一個(gè)名詞，一般叫太陽(yáng)蓄血證，或者叫膀胱蓄血證，就是指瘀血和熱相結(jié)合，但特別使我們感到迷惑的是什么？就是太陽(yáng)蓄血證這個(gè)病雖然是太陽(yáng)病開(kāi)始，但是到了這里幾乎已經(jīng)沒(méi)有太陽(yáng)病了，但為什么說(shuō)是“太陽(yáng)蓄血證”？這是由于經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)的足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，認(rèn)為熱結(jié)膀胱，膀胱就是足太陽(yáng)的一個(gè)腑，所以有人就叫它太陽(yáng)蓄血證，與之相比較的就是太陽(yáng)蓄水證，就是五苓散證?？抵伪緵](méi)有講太陽(yáng)蓄血證，這是后人插進(jìn)去講的，這里講叫“熱結(jié)膀胱”。</h3><h3>“其人如狂”</h3><h3>條文里還不僅是瘀血停滯在小腹，而且瘀血還引起了腦系的精神疾病，因此這個(gè)人就好像瘋子一樣，甚至有的就發(fā)瘋了，條文里面講的“其人如狂”，如狂還輕一點(diǎn)，好像精神分裂癥一樣。其實(shí)有時(shí)候就是真正的發(fā)狂了，也有輕重之分。</h3><h3>“血自下，下者愈”</h3><h3>后面又講“血自下，下者愈”，這什么意思，這個(gè)血為什么會(huì)自下？這里有兩種意思：一種是指自愈，一種是指治療。</h3><h3>首先我們要知道，這個(gè)血不是新鮮的，好像高熱出血，不是這樣的意思。而是一種膿血、血塊、陳舊性的瘀血、凝血，暗紅色的血便或者血水，感染性的一種滲出物等等，是這樣一種東西。</h3><h3>“血自下”就是指從陰道、從肛門(mén)、從尿道排出膿血，所以講就是“下者愈”，這些排掉了反而會(huì)好。</h3><h3>這種形式是人體自我引流從而達(dá)到自愈。生病了人體能自發(fā)抗病，總是要找到一個(gè)方向，感到比較薄弱的地方，它就把這種東西通過(guò)這個(gè)地方突破了，就出現(xiàn)出血，這個(gè)出血等于說(shuō)是好事，等于把這種臟的東西排掉。</h3><h3>另一種形式是什么？就是需要醫(yī)生用一種逐血的藥把它排出去。從什么地方排，我們開(kāi)始的時(shí)候也是不知道，吃了藥以后，有的通過(guò)肛門(mén)，有的通過(guò)尿道，有的通過(guò)陰道，用藥物達(dá)到瘀血外排的目標(biāo)。整個(gè)條文就這樣的意思，排掉了人體就會(huì)好，所以它下面對(duì)于排掉以后所得到的效果，是比較自信的。</h3><h3>“血自下，下者愈”這種，對(duì)于西醫(yī)來(lái)講，是感到非常難以理解的，但是對(duì)于中醫(yī)來(lái)講，這是非常常規(guī)的一種治療方法。</h3><h3>“但少腹急結(jié)者，與桃仁承氣湯”</h3><h3>桃仁承氣湯這個(gè)方子的五味藥，就是在調(diào)胃承氣湯“大黃、甘草、芒硝”三味藥的基礎(chǔ)上，加上一個(gè)桂枝。腦的病屬于“上沖”，用桂枝能夠讓這種“上沖、發(fā)狂”下來(lái)，還有祛瘀血的桃仁。</h3><h3>桃仁承氣湯，當(dāng)然桃仁放在第一位，中間就是一個(gè)調(diào)胃承氣湯，后面就是一個(gè)桂枝。治療由于瘀血停滯在少腹部，出現(xiàn)少腹急結(jié)這樣一種腹證。</h3><h3>小腹急結(jié)，是可以用手在病人的小腹部摸得出來(lái)的一種特殊的腹證，由于瘀血停滯在小腹部引起的小腹急結(jié)，引發(fā)了氣往上沖，沖到腦，沖到腦時(shí)這個(gè)人精神就會(huì)控制不住，發(fā)狂了。</h3><h3>二、典型病案舉例分析</h3><h3>我們?cè)凇吨嗅t(yī)人生》里介紹了好多這種情況的案例。介紹了喻嘉言的《寓意草》里記載了以桃仁承氣湯加附子肉桂，治療傷寒的壞證，傷寒病誤治后出現(xiàn)一個(gè)非常復(fù)雜的證，病人出現(xiàn)兩腿萎縮，他用桃仁承氣湯把他治好。</h3><h3>介紹了張簡(jiǎn)齋——上海的一位中醫(yī)——僅僅只用望診，就毅然的投三帖桃核承氣湯，治愈了當(dāng)年南京政府中年官員的一個(gè)狂躁癥，這個(gè)人就是瘋起來(lái)一樣。我自己在臨床上也經(jīng)常用它，有一個(gè)病例就是根據(jù)腹證，用桃仁承氣湯加上小陷胸湯，治愈一個(gè)肩周炎。病例記載很多。</h3><h3>我們今天正式介紹一個(gè)很有意思的病例，這個(gè)病例跟外感熱病有關(guān)，由于外感熱病出現(xiàn)了發(fā)狂，然后用桃仁承氣湯治愈。這個(gè)病例來(lái)源于陳明老師主編的《傷寒名醫(yī)驗(yàn)案精選》。</h3><h3>一個(gè)姓李的患者，十多歲，開(kāi)始是外感發(fā)熱，請(qǐng)各種醫(yī)生治療，他治你治，治的過(guò)程也非常復(fù)雜，變來(lái)變?nèi)?，醫(yī)生走了，但是病還沒(méi)有走。</h3><h3>這個(gè)人不遠(yuǎn)數(shù)十里特地地登門(mén)求診。醫(yī)生看他的面色微黃，小腹很脹滿，身上也沒(méi)有怕冷發(fā)熱，有時(shí)候一下子眼睛就瞪起來(lái)，手拳就握緊，好像就要打人的樣子，把他制止了，過(guò)一會(huì)兒又是這個(gè)樣子。</h3><h3>脈象又沉又澀，澀就不流暢，一般是瘀血或者是體能非常差的時(shí)候出現(xiàn)，它這里是指瘀血。舌苔黃暗，整個(gè)舌頭翻上來(lái)看到露出了鮮紅的顏色，也就是說(shuō)它的舌體還是紅色的。</h3><h3>四診以后醫(yī)生就講，這個(gè)病已經(jīng)到了血分，前面的醫(yī)生只知道用氣分的藥，所以沒(méi)有效，《內(nèi)經(jīng)》里邊說(shuō)血在上善忘，血在下就會(huì)發(fā)狂，這個(gè)證根據(jù)《傷寒論》來(lái)講，就是“熱結(jié)膀胱其人如狂”這個(gè)病，應(yīng)該用桃仁承氣湯。就馬上寫(xiě)了一個(gè)方子給他吃了。這個(gè)藥非常靈光，一帖藥就有效果，兩帖藥就治好?；旧虾昧艘院?，他接著用逍遙散加丹皮梔子生地再進(jìn)行調(diào)理。</h3><h3>治好了以后，醫(yī)生有個(gè)按語(yǔ)。他說(shuō)，這個(gè)病起于外感，就是我們講太陽(yáng)病，但是經(jīng)過(guò)諸醫(yī)雜治，表證已罷，邪陷于里，所以出現(xiàn)身上沒(méi)有寒熱，只有小腹?jié)M脹，其人如狂，舌頭暗紅，脈象覺(jué)得沉，這個(gè)是下焦蓄血證都俱備。下焦就是膀胱蓄血，下焦蓄血、太陽(yáng)蓄血這些名字都很多的，其實(shí)就是說(shuō)下腹部有小腹急結(jié)。根據(jù)傷寒論“熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈”以及“外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之”之旨（這是在宋本條文后面的一句話）。就根據(jù)條文用桃仁承氣湯，由于辨證準(zhǔn)確用藥果斷，的確做到一帖就有效，兩帖就治好。</h3><h3>這樣一個(gè)病例說(shuō)明，這樣一種兇險(xiǎn)病癥，出現(xiàn)發(fā)狂這樣狀態(tài)，病人沒(méi)有發(fā)燒，但是通過(guò)小腹急結(jié)以及精神方面的如狂，我們還是用這個(gè)方子。可見(jiàn)對(duì)于桃仁承氣湯，發(fā)燒不發(fā)燒是可有可無(wú)，這個(gè)病例也說(shuō)明了這一點(diǎn)。</h3><h3>三、對(duì)比分析康治本和宋本條文</h3><h3>條文內(nèi)容對(duì)比</h3><h3>我們?cè)倏矗伪緦?duì)這個(gè)條文做了一定的變化，增加了很多說(shuō)明的文字，剛才康治本是“太陽(yáng)病，熱結(jié)膀胱，其人如狂血自下，下者愈，但少腹急結(jié)者，與桃仁承氣湯”。宋本條文是“太陽(yáng)病不解”，“不解”兩個(gè)字就多進(jìn)去了，當(dāng)然它這個(gè)不解的意思，就是說(shuō)太陽(yáng)病假如還在，康治本條文的意思就好像太陽(yáng)病已經(jīng)不在了，宋本是多一個(gè)方面的敘述，也就說(shuō)豐富了條文的內(nèi)容。</h3><h3>“太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈”都一樣。后面又加進(jìn)去一些內(nèi)容了：“其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外。”這里什么意思？前面康治本的條文只說(shuō)是“太陽(yáng)病”，根據(jù)后面的敘述知道太陽(yáng)病已經(jīng)好了；但是宋本多了“不解”一種狀態(tài)，就是當(dāng)太陽(yáng)病還沒(méi)有好怎么處理，這當(dāng)然是臨床上的一種補(bǔ)充，是很好的。</h3><h3>大家再仔細(xì)看，“不解“后面接下去講，“其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外”?！巴饨庖选苯酉氯ノ淖钟忠粯恿?，“但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”，這里“乃可攻之”和“宜”，康治本也沒(méi)有的?？抵伪揪褪恰芭c桃仁承氣湯”?！耙恕本褪钦f(shuō)，對(duì)用藥總覺(jué)得不是絕對(duì)的肯定，總是要考慮來(lái)考慮去，說(shuō)明這樣的意思，但是最后還是選定桃核承氣湯。</h3><h3>藥物和煎服法對(duì)比</h3><h3>我們?cè)倏纯此幬锱帕校胰实谝晃粵](méi)關(guān)系；大黃第二位也沒(méi)關(guān)系；第三位康治本是甘草，宋本是桂枝；康治本方中桂枝是最后，宋本變成了第三位了；下面是甘草、芒硝。這就是說(shuō)，根據(jù)前面講的康治本方中藥物的排列，宋本里已經(jīng)沒(méi)有藥物排列的次序，次序已經(jīng)打亂。</h3><h3>后面的煎藥方法基本上差不多，交代一點(diǎn)“日三服，當(dāng)微利”，比康治本的條文里更加仔細(xì)，康治本條文就是“溫服五合”?？傊幖搴檬莾缮?，分開(kāi)等于說(shuō)五合，五合我們要五次吃，一天吃三服，吃了以后當(dāng)吃到大便稍微有點(diǎn)軟才可以，總之更宋本更加周到、周全，也更加有多的補(bǔ)充。</h3><h3>宋本條文呈現(xiàn)出的治療原則</h3><h3>同時(shí)更重要的，宋本把一種治療規(guī)律寫(xiě)在條文里，這個(gè)規(guī)律是什么？規(guī)律就是，當(dāng)桃仁承氣湯熱結(jié)膀胱證同時(shí)，也有太陽(yáng)病的時(shí)候，大家想想，第一步應(yīng)該治什么？它很明確地告訴我們，先治太陽(yáng)表證。治太陽(yáng)表證當(dāng)然要辨證施治，到底用哪個(gè)方子，那就不一定了。到底桂枝湯、葛根湯、麻黃湯、大青龍，這個(gè)要看情況了。整個(gè)太陽(yáng)表證全部沒(méi)有了，只有留下小腹急結(jié)、其人如狂這些癥狀的時(shí)候，才可以用桃核承氣湯。也就是有表證的時(shí)候，應(yīng)該先解表后活血祛瘀，這是非常重要的一點(diǎn)。</h3><h3>這等于是整個(gè)經(jīng)方醫(yī)學(xué)用方的一個(gè)原則，這個(gè)原則我們?cè)诳抵伪纠镞吺强床怀鰜?lái)的，所以康治本和宋本相比較，康治本更加古樸也更加原始；宋本就是在這個(gè)基礎(chǔ)上，后人加進(jìn)去這些，加進(jìn)去其實(shí)根本的整個(gè)治療是沒(méi)怎么變。用桃仁承氣湯治療小腹急結(jié)，治療其人如狂，這個(gè)是一樣的，只不過(guò)增加一些補(bǔ)充的內(nèi)容，使我們治療的過(guò)程更加完善。</h3><h3>“仁和核”“少與小”</h3><h3>這里還有個(gè)問(wèn)題，我第一次寫(xiě)一篇文章的時(shí)候，編輯部的人說(shuō)，你這里是桃仁承氣湯，還是桃核承氣湯？我覺(jué)得這個(gè)桃仁承氣湯不就是桃核承氣湯。其實(shí)在康治本里面，明明確確就是桃仁承氣湯，但是在宋本里面也明明確確是桃核承氣湯。大家想想，我們治療的時(shí)候到底用“核”用“仁”？</h3><h3>一般臨床上治療時(shí)都是用桃仁，而不是用桃核。桃核是外面還有核的，桃仁要把核敲掉，再把里面的仁拿來(lái)再打碎，再放進(jìn)去煎的。從這個(gè)細(xì)節(jié)上，我們就可以知道，康治本這個(gè)名稱(chēng)桃仁承氣湯更加符合于醫(yī)療的實(shí)踐，而宋本加一個(gè)桃核反而有點(diǎn)亂了。</h3><h3>我們這里再看一下，用詞上有人提出，少腹的少和小腹的小，有什么不一樣？這其實(shí)是一樣的，在古代這兩個(gè)字是通用的?？抵伪竞退伪咎胰食袣鉁锩娑际嵌嗌俚纳?，少腹。但是陷胸湯，我們看一下康治本的33條，它里面就是大小的小。而同樣的條文，在宋本里面就是多少的少。少腹急結(jié)，小腹急結(jié)，其實(shí)是一樣的。</h3><h3>“急結(jié)”是什么腹證？</h3><h3>少腹急結(jié)?！凹苯Y(jié)”就是指小腹很堅(jiān)硬的樣子；“急”，我們前次講了“心下急”，“急”就是跟“堅(jiān)”聲音也一樣，意思也一樣的，就小腹這個(gè)位置特別堅(jiān)硬，同時(shí)有好像東西積蓄在這里。</h3><h3>我們臨床上怎么樣鑒別？醫(yī)生的手壓在患者急結(jié)部位上，再突然一下子向患者的髖關(guān)節(jié)外這個(gè)方向拉去，這時(shí)候病人一下子就痛的叫起來(lái)，這個(gè)就是典型的小腹急結(jié)。像這樣典型的小腹急結(jié)，就很容易跟一般的小腹壓痛辨別開(kāi)來(lái)。</h3><h3>四、桃仁承氣湯解構(gòu)及演變</h3><h3>這個(gè)方子我們前面講了，它整個(gè)結(jié)構(gòu)就是調(diào)胃承氣湯前面加一個(gè)桃仁，后面加一個(gè)桂枝，治療具有調(diào)胃承氣湯證又兼有瘀血證。大塚敬節(jié)、矢數(shù)道明在《中醫(yī)診療要覽》里邊很明確的講到這個(gè)問(wèn)題。</h3><h3>遠(yuǎn)田裕正對(duì)這個(gè)方的構(gòu)成做了很深的研究。他說(shuō)這個(gè)方，開(kāi)始是一味大黃，加上甘草構(gòu)成了大黃甘草基，兩味藥能夠治療大便閉結(jié)，再在大黃甘草基上加一個(gè)芒硝，就成了大黃甘草芒硝，大家想想，大黃甘草芒硝是我們前面講過(guò)的什么方？對(duì)，就是調(diào)胃承氣湯。在調(diào)胃承氣湯的基礎(chǔ)上再加桃仁，后面再加桂枝，這樣我們就對(duì)桃仁承氣湯進(jìn)行解構(gòu)了。</h3><h3>他甚至講，桃仁承氣湯可能最早的時(shí)候，名字是“桃仁大黃甘草芒硝桂枝湯”。再進(jìn)一步，有了調(diào)胃承氣湯這個(gè)名字的時(shí)候，這個(gè)方的名字可能叫“桃仁調(diào)胃承氣湯”，以后調(diào)胃兩個(gè)字不要了，就變成桃仁承氣湯。他一個(gè)一個(gè)如數(shù)家珍，慢慢講來(lái)，的確使我們對(duì)這個(gè)方的整個(gè)構(gòu)成、認(rèn)識(shí)各方面有一種比較深入的理解。</h3> <h3>小結(jié)</h3><h3>好，今天我們就講到這里，我們先把這節(jié)課做一個(gè)小結(jié)。</h3><h3>（一）首先我們對(duì)康治本第31條“太陽(yáng)病，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，但少腹急結(jié)者，與桃仁承氣湯”進(jìn)行了解讀。</h3><h3>（二）解讀了以后，我們講解了《傷寒名醫(yī)驗(yàn)案精選》里邊的一個(gè)“熱結(jié)膀胱，其人如狂”用桃仁承氣湯下了以后治愈的，這樣一個(gè)病例。</h3><h3>（三）再接下去我們圍繞著宋本第106條，解讀它里面就加進(jìn)去很多說(shuō)明的文字，假設(shè)這個(gè)病在表不解的情況下怎么樣？這樣的情況我們首先應(yīng)該解太陽(yáng)的表證，表證解好了沒(méi)有怕冷發(fā)熱這種表證了，我們?cè)儆锰胰食袣鉁委熜「辜苯Y(jié)、其人如狂的這種精神癥狀。</h3><h3>（四）接下去從方劑解構(gòu)這個(gè)角度，運(yùn)用遠(yuǎn)田裕正的《傷寒論再發(fā)掘》里面提供的，從一個(gè)大黃證，再造成大黃甘草藥基證，再變成調(diào)胃承氣湯證，再進(jìn)一步變成桃仁承氣湯證，整個(gè)全過(guò)程從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，進(jìn)行了敘述。</h3><h3>好了，這節(jié)課我們就講到這里，謝謝大家，下次再見(jiàn)。</h3>