<h3>今年做了八例煙霧樣改變的血管再通，很幸運都開通了，沒有并交癥出現(xiàn)，而且病人都恢復(fù)的可以。但上周碰到的一例，從一開始做我們就很糾結(jié)了，該不該做？怎么做？現(xiàn)在給大家匯報一下。</h3> <h3>病人才三十八歲，沒有任何高危因素，追問病史其有煙霧病家族史。病人這次因表達困難、右側(cè)肢體乏力七天入院。主要表現(xiàn)為智能下降、找詞困難，肌力有5級減。MR提示分水嶺梗塞。病人MR如下</h3> <h3>病人癥狀不重，那么造個影讓他搭橋去吧！造影如下：</h3> <h3>病人右側(cè)M1呈煙霧樣改變，遠端主腔顯影。病人右側(cè)從末出現(xiàn)過病變。（但我們通過反復(fù)找角度可以大致看出原來主腔位置）。因為無癥狀我們不會去碰這里。</h3> <h3>右椎造影提示后循環(huán)往前循環(huán)代償</h3> <h3>癥狀側(cè)側(cè)位</h3> <h3>癥狀側(cè)正位</h3> <h3>左椎代償</h3> <h3>其實看上去象極了次全閉塞，其實細看的話殘端鈍圓，遠端顯影的正常血管和殘端不在一個平面上。而且在造影的終末期顯影。（經(jīng)驗告訴我們這是個陷阱）。然后我們和家人說了讓他去搭橋準(zhǔn)備收臺，但家人想我們試一試開通。經(jīng)過近半小時的談話錄音我們上去開通了。（備好了彈簧圈）</h3> <h3>其實這時我有點后悔了，因為就是個圓的殘端，sl-10加trendson導(dǎo)絲，導(dǎo)絲無論如何過不去?？倳D(zhuǎn)折回來。那么我們就用拉跳的方法，讓微導(dǎo)管一點點往前推進，一點點的進。大概過了十來分鐘我們發(fā)現(xiàn)，出導(dǎo)絲時張力不大了。然后跟進微導(dǎo)管輕輕冒煙確定真腔。</h3> <h3>因為是冒煙所以沒有留圖</h3> <h3>剩下就是常規(guī)操作了，長交換出微導(dǎo)管，然后先1.5擴開一條小路，再換2.0 擴，再換2.25的擴</h3> <h3>這時我們發(fā)現(xiàn)原來代償?shù)拿毠芎孟裣Я?lt;/h3> <h3>我們沒有植入支架，觀察三十分鐘，推了欣維寧并泵欣維寧后感覺血管越來越好我們決定收臺了。</h3> <h3>術(shù)后CT</h3> <h3>術(shù)后病人告訴我他感覺自己終于像個正常人了，言語表達正常。</h3> <h3>剛在群上直播完下臺，我就發(fā)現(xiàn)手機里的信息快炸開了。真是一石激起千層浪。我把主要問題列出來吧。第一、煙霧病介入沒有指南支持為什么不搭橋。第二、遠期效果如何。第三、如何保證手術(shù)安全。第四、出血了怎么辦。</h3> <p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">首先非常感謝大家的關(guān)注。首先說明一點我不是主任，僅僅是個神內(nèi)小醫(yī)生。對于指南我的理解是它是一盞明燈，一個指路的航燈。指南是對前人經(jīng)驗的總結(jié)，它是去頭去尾取中間值。缺血神經(jīng)介入其實是新生事件，14年至今未知的東西太多。我們選擇病人第一必須是有癥狀的，第二基本以球擴為主，盡量不植入支架。第三術(shù)前肯定有灌注不足。我至今已做了三百多例。術(shù)前談話會和病人溝通的非常清楚，病人只要有一點點猶猭我們都會放棄不做。只有信任我們的人我才做。對于昨天的病人，其右側(cè)大腦中為煙霧，左側(cè)大腦前為煙霧。但左側(cè)大腦中M1出現(xiàn)了殘端。而且新生血管不多。而且根據(jù)逆流看遠端主腔在。那么根據(jù)以往經(jīng)驗這種病人應(yīng)該主干還在，我覺的我有80%的把握可開通它。其實我對搭橋的理解是它改變了腦的血流動力學(xué)。很多時候?qū)τ贛1的毛細血管反而起到了加壓的反作用，雖然增加了皮層的血流。我碰到過幾個搭橋后仍出問題的病人。所以我覺的能恢復(fù)其正向血流是非常好的。我們今年有過八例類似的病例，一個月有三例會出現(xiàn)再狹窄，其實再擴就可以了。從目前來看小球囊擴張，短期密切觀察也許是治療早期煙霧樣改變血管的一個方法。對于風(fēng)險我覺的慢閉開通肯定不好做，對術(shù)者要求極高。如果好做，很多上級醫(yī)院，大中心為什么請我去做呢，已經(jīng)有十幾個中心懷著質(zhì)疑的心請我過去做開通，成功率是最好的回答。其實對于最近的幾次慢閉直播，我有一些想法，我真心想說，慢閉開通不是這樣做的，很多技術(shù)值得商榷。歡迎大家來中山市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科參觀。</h3> <h3>萬般滋味在心頭，感謝一直支持信任我的兄弟，這僅僅是一臺小手術(shù)。其實我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了有些類型的煙霧病確實可以通過介入來開通的。但遠期效果怎么樣我們還在等相關(guān)數(shù)據(jù)。但有一點我們查到了國外有小球囊反復(fù)擴張治療煙霧病的。歡迎大家拍磚,拍磚輕點別出人命??</h3>