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顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞時(shí)彈簧圈的選擇——第十五回 破裂性椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤

天壇呂明手術(shù)筆記

<div style="text-align: center;">法本從心生，還是從心滅。</div><div style="text-align: center;">生滅盡由誰，請君自辨別。</div><div style="text-align: center;">既然皆己心，何用別人說。</div><div style="text-align: center;">只須下苦功，扭出鐵中血。</div><div style="text-align: right;">——《西游記》第二十回開篇偈子</div><br>這幾句偈子，乃是說唐三藏悟徹了《多心經(jīng)》，打開了門戶。此去西天，千山千水程，多障多魔處，三藏常念常忖，果如烏巢禪師所許：“若遇魔障之處，但念此經(jīng)，自無傷害”。所以看似前途叵測，實(shí)則毫無懸念，九九數(shù)完魔刬盡，三三行滿道歸根。<br> <h3>然而真實(shí)世界里，懸念處處在，很多結(jié)局，跟期望南轅北轍。之所以要給破裂性椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（Ruptured Vertebral Dissecting Aneurysms，RVDAs）獨(dú)辟專題，皆由這種動(dòng)脈瘤預(yù)后之不可控性——手術(shù)操作本身并無甚特殊，然則術(shù)后動(dòng)脈瘤再破裂之苦果，相信包括我在內(nèi)的諸多術(shù)者都曾嘗過，打擊之慘重，不啻走麥城。</h3> <h3>自2009年至今，本人主刀完成椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤224例（本院105例，外院119例），其中不到半數(shù)為RVDAs?？傆?jì)3例RVDAs遭遇術(shù)后再出血，歷歷在目，刻骨銘心，茲一一列舉如下。往事不堪回首，前車之鑒，后事之師，莫謂防不勝防，總有規(guī)律可循。<br><br>例1，男，42歲，因突發(fā)頭痛、嘔吐1小時(shí)于2009年2月6日收入院。高血壓病史。查體：神清，精神差，頸強(qiáng)，余無明顯陽性體征。發(fā)病當(dāng)日腦CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）并三、四腦室出血：<br></h3> 2009年2月10日復(fù)查CT示出血基本吸收： 2009年2月11日行DSA＋介入治療。術(shù)前右椎動(dòng)脈正、側(cè)位造影示V4段夾層動(dòng)脈瘤，夾層遠(yuǎn)端累及小腦后下動(dòng)脈（PICA），夾層近端伴狹窄： 左椎動(dòng)脈造影未見明顯異常，雙側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育基本對稱： 6F導(dǎo)引導(dǎo)管置入右椎動(dòng)脈，SilverSpeed-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)Vasco支架導(dǎo)管經(jīng)右椎動(dòng)脈超選入基底動(dòng)脈，跨夾層動(dòng)脈瘤置入一枚LEO支架（3.5-25）： 術(shù)后右椎動(dòng)脈正、側(cè)位造影顯示夾層動(dòng)脈瘤仍存在，夾層近心端狹窄似略有好轉(zhuǎn)： 術(shù)后患者麻醉復(fù)蘇順利，狀態(tài)同術(shù)前。2009年2月14日突發(fā)癲癇大發(fā)作，數(shù)分鐘后清醒，癲癇發(fā)作時(shí)和發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)左側(cè)瞳孔散大。急查腦CT示四腦室內(nèi)新發(fā)出血： 2月17日復(fù)查腦CT示出血有所吸收： 2月23日復(fù)查腦CT示出血基本吸收： <h3>自2月14日發(fā)生再出血后即停用雙抗。于3月16日好轉(zhuǎn)出院，出院時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)查體無明顯陽性體征。2012年8月10日曾電話隨訪，患者恢復(fù)正常工作、生活。<br><br>討論：這是我個(gè)人工作生涯主刀的首例RVDAs，毫不留情就給我一個(gè)下馬威。當(dāng)年對RVDAs的兇險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，對普通支架的血流導(dǎo)向作用和愈合夾層作用抱有過高期望。孰知面對窮兇極惡的RVDAs，脫離彈簧圈的輔佐，只靠支架單打獨(dú)斗，就算最終贏了也純屬僥幸。后續(xù)第二例就沒有這么幸運(yùn)了……<br></h3> 例2，男，46歲，因頸部僵硬不適2天，突發(fā)頭痛、嘔吐1小時(shí)于2011年1月13日收入院。既往體健。查體：昏睡，頸抵抗，四肢有活動(dòng)，肌張力正常，肌力檢查不合作，病理征未引出。入院當(dāng)日腦CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）： 2011年1月18日行DSA+介入治療。術(shù)前右椎動(dòng)脈造影示V4段夾層動(dòng)脈瘤，夾層遠(yuǎn)端累及PICA，夾層近端伴束腰狀狹窄（紅箭）： 6F導(dǎo)引導(dǎo)管置入右椎動(dòng)脈，工作位（右斜22°）路圖下，SilverSpeed-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)Rebar-18支架導(dǎo)管經(jīng)右椎動(dòng)脈超選入基底動(dòng)脈，跨夾層動(dòng)脈瘤置入第一枚Solitaire支架（4-20，紅箭）；SilverSpeed-14微導(dǎo)絲再次引導(dǎo)Rebar-18支架導(dǎo)管經(jīng)第一枚支架內(nèi)腔超選入基底動(dòng)脈，重疊置入第二枚Solitaire支架（4-20，藍(lán)箭）： 術(shù)后右椎動(dòng)脈工作位造影示夾層動(dòng)脈瘤仍存在，蒙片示兩枚支架重疊覆蓋夾層： <h3>2011年1月27日，患者再出血死亡。<br><br>討論：不得不承認(rèn)，早年對于RVDAs的認(rèn)知太有限了，太缺乏治療經(jīng)驗(yàn)了，殘酷的現(xiàn)實(shí)證明，一枚支架不保險(xiǎn)，兩枚支架也徒勞，量變并沒有引起質(zhì)變。隨著積累經(jīng)驗(yàn)和查閱文獻(xiàn)，我深刻意識(shí)到，對于RVDAs，支架對于遠(yuǎn)期血管重建和修復(fù)固然重要，而彈簧圈對于預(yù)防術(shù)后近期再出血更為關(guān)鍵！然而，即便久經(jīng)風(fēng)浪，還是難免陰溝翻船，2016年已是高年資主任醫(yī)師的我又慘遭滑鐵盧……</h3> 例3，女，47歲，因突發(fā)頭痛、嘔吐1天于2016年1月23日收入院。既往體健。查體：嗜睡，對答切題，頸抗，四肢肌力、肌張力正常。病例反射未引出。2016年1月22日腦CT示SAH、四腦室出血： <h3>2016年2月3日行DSA＋介入治療。術(shù)前右椎動(dòng)脈造影示V4段夾層動(dòng)脈瘤，雙腔征明顯，夾層遠(yuǎn)端重度狹窄，近端發(fā)出弱小PICA（紅箭）：</h3> 6F導(dǎo)引導(dǎo)管置于右椎動(dòng)脈，ProwlerPlus支架導(dǎo)管在Traxcess-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下越過右椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，進(jìn)入左椎動(dòng)脈（紅箭），計(jì)劃后置支架。Echelon-10微導(dǎo)管在Traxcess-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入夾層腔內(nèi)，依次填入5枚彈簧圈（PRESIDIO 10 CERECYTE-8-30，QC-4-12-3D，QC-3-8-3D，QC-3-8-3D，QC-3-8-3D）： 經(jīng)預(yù)置的ProwlerPlus支架導(dǎo)管送入第一枚EnterPrise支架（4.5-28），跨夾層動(dòng)脈瘤釋放（紅箭），將彈簧圈團(tuán)壓覆在夾層腔內(nèi)；ProwlerPlus支架導(dǎo)管順支架推桿再次越過夾層動(dòng)脈瘤，抵達(dá)基底動(dòng)脈： 回撤Echelon-10微導(dǎo)管，繼續(xù)送入2枚彈簧圈（QC-3-8-3D，QC-2-6-3D），使這兩枚彈簧圈在第一枚支架外貼附于夾層近心端的一小段正常載瘤動(dòng)脈內(nèi)；隨后經(jīng)ProwlerPlus支架導(dǎo)管送入第二枚EnterPrise支架（4.5-28，紅箭），重疊釋放于第一枚支架內(nèi)： 術(shù)后右椎動(dòng)脈正位造影顯示右椎動(dòng)脈重建滿意，夾層遠(yuǎn)端的狹窄明顯好轉(zhuǎn)： <h3>術(shù)后右椎動(dòng)脈側(cè)位造影顯示夾層動(dòng)脈瘤近心端仍有造影劑進(jìn)入（紅箭）：</h3> <h3>術(shù)后右椎動(dòng)脈斜位造影顯示夾層動(dòng)脈瘤近心端仍有造影劑進(jìn)入（紅箭）：</h3> <h3>術(shù)后2小時(shí)突發(fā)呼吸、心跳停止，心肺復(fù)蘇后患者清醒，但四肢癱瘓、機(jī)械輔助通氣，后肺部感染、昏迷，患者家屬放棄進(jìn)一步治療，自動(dòng)出院后死亡。死亡的直接原因考慮動(dòng)脈瘤再破裂，但沒有獲得CT確診的機(jī)會(huì)。<br><br>討論：其實(shí)對于該患者的原本計(jì)劃是載瘤動(dòng)脈閉塞，但考慮到該椎動(dòng)脈比較粗大，還是臨時(shí)改用彈簧圈結(jié)合后置雙支架方案保留了患側(cè)椎動(dòng)脈。術(shù)后發(fā)現(xiàn)夾層動(dòng)脈瘤近心端仍有造影劑進(jìn)入，當(dāng)時(shí)我已經(jīng)有了一絲不祥預(yù)感，但還是僥幸心理占了上風(fēng)：塞了這么多彈簧圈，再加兩枚支架重疊，這夾層總不至于再破裂吧？應(yīng)該會(huì)愈合吧？一念之差，一敗涂地！多年后想起這個(gè)病例，仍然負(fù)疚不已，追悔莫及！<br></h3> 失敗觸目驚心，教訓(xùn)刻骨銘心！是時(shí)候講一講我對RVDAs的認(rèn)識(shí)了，多年來摸爬滾打的經(jīng)驗(yàn)所得，供各位同道參考、商榷。<br><br>我把RVDAs分為兩型：Ⅰ型，不累及PICA；Ⅱ型，累及PICA：<br> 為什么以PICA是否受累分型？因?yàn)閵A層是否累及PICA，決定了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和手術(shù)方案的制訂，甚至決定了遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。來自韓國人的一篇文獻(xiàn)認(rèn)為，PICA受累是椎基底夾層動(dòng)脈瘤介入治療后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素： 繼續(xù)，我把RVDAs的介入手術(shù)方案分為三種：A，載瘤椎動(dòng)脈閉塞，即用彈簧圈閉塞夾層動(dòng)脈瘤，并閉至近心端一段正常動(dòng)脈；B，載瘤椎動(dòng)脈重建，即用彈簧圈閉塞夾層腔，加以支架（單支架或多支架）重建載瘤椎動(dòng)脈真腔；C，載瘤椎動(dòng)脈閉塞加PICA重建，即用彈簧圈閉塞載瘤椎動(dòng)脈，加以支架重建PICA： <h3>那么，對于兩型RVDAs，如何選擇手術(shù)方案？下圖所示的M狀對應(yīng)連線最為一目了然：</h3> <h3>也就是說，對于Ⅰ型RVDAs，有A和B兩個(gè)方案備選；對于Ⅱ型RVDAs，有B和C兩個(gè)方案備選。反過來說，A方案只適用于Ⅰ型RVDAs；C方案只適用于Ⅱ型RVDAs；而B方案對兩型RVDAs均適用。進(jìn)一步說，對于載瘤椎動(dòng)脈，到底是首選“?！保˙方案），還是首選“閉”（A或C方案），大家似乎各執(zhí)一詞，竊以為無法一言以蔽之。如載瘤動(dòng)脈為優(yōu)勢椎動(dòng)脈，來自健側(cè)椎動(dòng)脈或前循環(huán)的代償差，不合并夾層性狹窄，則首選“?！保蝗绾喜A層性狹窄，有足夠代償，則即使載瘤動(dòng)脈為優(yōu)勢椎動(dòng)脈，亦應(yīng)首選“閉”。</h3> <h3>基于以上原則，讓我們重新回顧三個(gè)失敗病例。例1屬于Ⅱ型RVDAs（夾層遠(yuǎn)端累及PICA），夾層近端有狹窄，對側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育好。假設(shè)采取C方案，即支架通過健側(cè)椎動(dòng)脈逆向置入患側(cè)PICA，同時(shí)行患側(cè)椎動(dòng)脈閉塞，是否就能有效避免術(shù)后再出血呢？</h3> <h3>例2跟例1如出一轍，亦屬于Ⅱ型RVDAs，只是PICA開口跟夾層的解剖關(guān)系有偏差。假設(shè)采取C方案，即支架通過患側(cè)椎動(dòng)脈順向置入PICA，遠(yuǎn)心端的夾層予以閉塞，是否就能避免再出血死亡的結(jié)局呢？</h3> <h3>例3實(shí)際上屬于Ⅰ型RVDAs，雖然有弱小的PICA發(fā)自夾層近端，但完全可以被同側(cè)強(qiáng)大的AICA所代償，而且夾層遠(yuǎn)端重度狹窄，說明夾層壁及其不穩(wěn)定，所以真的應(yīng)該毫不猶豫地選擇A方案——載瘤動(dòng)脈閉塞！然而，世間沒有后悔藥，事后諸葛亮、馬后炮只能使其他患者受益了。王忠誠院士曾說：“患者是醫(yī)生最好的老師?！敝?jǐn)向我們的患者致敬！</h3> 走出失敗的教訓(xùn)，再看成功的經(jīng)驗(yàn)。車轱轆話不多說，有例為證，先舉A方案（載瘤椎動(dòng)脈閉塞）的例子。 例1，男，44歲，因突發(fā)頭痛4小時(shí)于2017年4月6日收入院。慢性頭痛、高血壓病史多年。查體：神清語利，頸強(qiáng)3橫指，余無明顯陽性體征。腦CT示SAH、四腦室出血： 入院當(dāng)日CTA示右側(cè)椎動(dòng)脈V4段夾層動(dòng)脈瘤，近心端狹窄；該椎動(dòng)脈為非優(yōu)勢椎動(dòng)脈，PICA起自夾層遠(yuǎn)心端，未受夾層累及，屬于Ⅰ型RVDAs： 2017年4月8日行DSA+介入治療。術(shù)前右椎動(dòng)脈造影顯示V4段夾層動(dòng)脈瘤，范圍5.58 mm×9.64 mm，近心端狹窄不如CTA所示明顯；PICA發(fā)自夾層遠(yuǎn)心端： 左椎動(dòng)脈造影未見明顯異常，為優(yōu)勢椎動(dòng)脈： 6F導(dǎo)引導(dǎo)管送入右椎動(dòng)脈，Echelon-10微導(dǎo)管在Synchro-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入夾層動(dòng)脈瘤，依次填入10枚彈簧圈（PRESIDIO 10 CERECYTE-7-30，PRESIDIO 10 CERECYTE-6-26，PRESIDIO 10 CERECYTE-4-11.5，QC-3-8-3D，Orbit-6-20-3D，Orbit-5-15-3D，Orbit-4-10-3D，Visee-5-15-3D，Visee-4-10-3D，Visee-4-10-3D），由遠(yuǎn)及近完全栓塞夾層動(dòng)脈瘤及近心端一段正常椎動(dòng)脈： 術(shù)后右椎動(dòng)脈正、側(cè)位造影顯示其閉塞： 術(shù)后左椎動(dòng)脈正位造影顯示血流逆向供應(yīng)右側(cè)PICA： 術(shù)后患者恢復(fù)順利。<br><br>討論：該動(dòng)脈瘤為不累及PICA的Ⅰ型RVDAs，患側(cè)椎動(dòng)脈為非優(yōu)勢，因此首選效果最為確切的A方案（載瘤椎動(dòng)脈閉塞）。載瘤動(dòng)脈閉塞時(shí)彈簧圈規(guī)格的選擇很容易，參考夾層動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈的直徑，選擇超大超長的彈簧圈由遠(yuǎn)及近分段閉塞。這里強(qiáng)調(diào)一定閉塞足夠長度（至少1 cm）的正常動(dòng)脈，以免夾層再通。<br> 例2，女，48歲，因突發(fā)頭痛、嘔吐1天于2019年7月27日收入院。既往體健。查體：昏睡，頸強(qiáng)直，四肢肌力、肌張力正常，病理反射未引出。腦CT示SAH、腦室出血： 2019年7月29日CTA示右側(cè)椎動(dòng)脈V4段夾層動(dòng)脈瘤，未累及近心端的PICA，屬于Ⅰ型RVDAs；雙側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育基本對稱： 2019年8月2日行DSA+介入治療。術(shù)前右椎動(dòng)脈造影示V4段夾層動(dòng)脈瘤，范圍5.05 mm×10.68 mm，距離椎基底結(jié)合部較近，未累及近心端的PICA開口（紅箭）： 左椎動(dòng)脈造影未見明顯異常： 6F導(dǎo)引導(dǎo)管置入右椎動(dòng)脈，三根微導(dǎo)管（兩根Echelon-10，一根Excelsior SL-10）先后在Synchro-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)，依次交替填入12枚彈簧圈（QC-6-20-3D，QC-2-6-3D，QC-2-6-3D，QC-3-8-3D，QC-4-12-3D，QC-3-8-3D，QC-4-12-3D，APB-2-8-HX-ES，APB-5-15-3D-SS，APB-5-15-3D-SS，APB-2-6-HX-ES，APB-3-8-3D-ES），由遠(yuǎn)及近分段填塞夾層動(dòng)脈瘤、夾層遠(yuǎn)心端和近心端載瘤動(dòng)脈： 術(shù)后右椎動(dòng)脈正、側(cè)位造影示右側(cè)椎動(dòng)脈止于PICA，遠(yuǎn)端閉塞： 術(shù)后左椎動(dòng)脈造影顯示椎基底結(jié)合部血流通暢，右椎夾層流出口封閉確實(shí)： 術(shù)后患者恢復(fù)順利。<br><br>討論：該例之所以使用多微管技術(shù)閉塞夾層動(dòng)脈瘤，是因?yàn)閯?dòng)脈瘤距離雙椎動(dòng)脈-基底動(dòng)脈結(jié)合部較近，多微管便于控制彈簧圈的走行和定位，在確切閉塞夾層流出口的同時(shí)，保持左椎動(dòng)脈-基底動(dòng)脈結(jié)合部的通暢。關(guān)于彈簧圈規(guī)格的選擇，第1枚6-20的三維彈簧圈用于在夾層腔內(nèi)成籃，隨后的3枚彈簧圈用于封閉夾層出口，再后面的4枚彈簧圈用于致密填塞夾層腔，收尾的4枚彈簧圈用于封閉夾層近心端一段正常動(dòng)脈。<br> <h3>有道是，賴有晴空霹靂雷，不教白骨聚成堆。九天四海澄迷霧，八十一番弭大災(zāi)。咱沒有大圣的金睛火眼，看不透迷之動(dòng)脈瘤的廬山真面；但咱有三藏的碎碎念，欲知后事如何，且聽下回叨叨！</h3>