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20191215 TML 淮安一院 頸動脈夾層動脈瘤 Wallstent

李強

<h3>55歲女性，5個月前因自發(fā)性胸腔出血，血氣胸發(fā)現(xiàn)甲頸干夾層出血，血管外科行動脈閉塞術(shù)，同時發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸內(nèi)動脈夾層，左側(cè)夾層動脈瘤形成。既往多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病史。</h3><p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">神經(jīng)纖維瘤病是一種罕見的常染色體顯性遺傳病，?？衫奂吧窠?jīng)、血管、肌肉、皮膚、骨、內(nèi)臟等部位，其臨床癥狀與發(fā)病部位不同有關(guān)。累及動脈壁可以導(dǎo)致動脈瘤形成及破裂，更罕見。</h3><p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">該患者從形態(tài)上看，應(yīng)該屬于外膜下夾層，極易發(fā)生頸動脈爆裂綜合征。</h3> <h3>CTA可見夾層累及頸內(nèi)動脈頸段直至巖骨段近端，最好采用長的血流導(dǎo)向裝置或者LEO重建血管，但是江蘇這兩者都不能用，考慮采用橋接兩枚LVIS，遠(yuǎn)端4.5/30，近端5.5/35，動脈瘤囊內(nèi)部分填塞彈簧圈以促進血栓形成。應(yīng)該也是簡單愉快的手術(shù)。</h3> <h3>造影證實了CTA的判斷，但是，LVIS支架沒備齊，5.5的只有20mm的，兩枚支架不能完全橋接穩(wěn)定。病人經(jīng)濟又緊張，不大能承受更多的支架，而且對側(cè)血管也不好，也要考慮到后續(xù)處理再花錢的可能。</h3> <h3>所幸明超主任還提前備了一枚Wallstent 7/40支架，將支架放遠(yuǎn)，完全覆蓋夾層，也能起到修復(fù)夾層的作用。關(guān)鍵是如何將這個頸動脈支架安全地放到巖骨段近端。</h3><h3>雙側(cè)骨動脈穿刺，一側(cè)置8F鞘，8F導(dǎo)引導(dǎo)管，放置Wallstent，一側(cè)置6F鞘，6F導(dǎo)引導(dǎo)管，填塞彈簧圈。彈簧圈微導(dǎo)管順利到位。之后就是如何將Wallstent放到預(yù)定位置了。</h3><h3>首先將微導(dǎo)絲走遠(yuǎn)，嘗試支撐支架，到時微導(dǎo)絲太軟，支架頭端始終指向動脈瘤。</h3><h3><br></h3> <p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">更換更硬微導(dǎo)絲？估計仍然不可行。</h3><p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">遂將8F Guiding在125cm單彎造影管和泥鰍導(dǎo)絲支撐下小心順血管走行放置到巖骨段。</h3> <p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">Wallstent到位，先在Guiding內(nèi)部分釋放后再回撤Guiding</h3> <p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">Wallstent遠(yuǎn)端打開貼壁，略有回撤，但是基本覆蓋了夾層段</h3> <h3>Wallstent部分釋放的情況下動脈瘤內(nèi)填入兩枚彈簧圈，使近端瘤頸部也有彈簧圈填充</h3> <h3>最后完全釋放支架，回撤支架推送系統(tǒng)，保留導(dǎo)絲，造影評估可見遠(yuǎn)端夾層部位基本覆蓋，由于Wallstent較硬，無法完全貼合彎曲的血管，這個位置應(yīng)該算是滿意的了。遠(yuǎn)端血流還有一定的湍流，可能最好再在遠(yuǎn)端橋接一枚Lvis支架，但是沒有合適的長度，還是隨訪來決定下一步處理吧。</h3>