<p style="text-align: center;">作者：高振山 董志強(qiáng)</p><p style="text-align: center;"> 指導(dǎo)：潘亞文 張新定 李強(qiáng) 周旺寧</p><p>前言：腦膠質(zhì)瘤在顱內(nèi)呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，術(shù)中腫瘤邊界不易判定，既往切除范圍多依靠術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，在顯微鏡下根據(jù)腫瘤顏色和質(zhì)地的不同來(lái)判斷邊界。雖然神經(jīng)導(dǎo)航的應(yīng)用對(duì)病變范圍的確認(rèn)有很大的幫助，但由于術(shù)中腦移位和術(shù)中磁共振應(yīng)用的限制，如何確認(rèn)切除范圍仍需尋找一種實(shí)時(shí)顯像腫瘤的方法，顯微手術(shù)已經(jīng)在膠質(zhì)瘤的治療中占據(jù)主導(dǎo)地位，但單純借助普通白光顯微鏡區(qū)分腫瘤邊界和周?chē)X組織依然十分困難。因此，與之相關(guān)的輔助技術(shù)也逐漸發(fā)展，目前常見(jiàn)的有術(shù)中超聲導(dǎo)航、術(shù)中MRI和熒光引導(dǎo)技術(shù)等。其中熒光引導(dǎo)技術(shù)可較為直觀地顯示腫瘤邊界，且具有操作簡(jiǎn)便的特點(diǎn)。在《中國(guó)2018年顱內(nèi)膠質(zhì)瘤的診斷和治療共識(shí)》中，推薦臨床工作者利用熒光引導(dǎo)技術(shù)下的顯微手術(shù)，在確保安全的前提下行腫瘤切除。</p><p> （1）熒光素鈉產(chǎn)生黃熒光的原理，如圖：</p> （2）熒光素鈉 FLUORESCEIN SODIUM 的藥理作用：經(jīng)過(guò)特殊波長(zhǎng)照射可發(fā)出黃綠色的熒光，可顯示正常的血管的部分，將其于周?chē)M織分開(kāi)，本品幾乎不透過(guò)血腦屏障。<h3> （3）熒光素鈉在腦膠質(zhì)瘤手術(shù)中的作用機(jī)理：通常情況下，由于血腦屏障（BBB）的存在，熒光素鈉不會(huì)進(jìn)入正常腦組織。在腦轉(zhuǎn)移瘤和腦膠質(zhì)瘤周?chē)?，由于血管?nèi)皮細(xì)胞的緊密鏈接超微結(jié)構(gòu)被破壞，血腦屏障失去了原有的功能，通透性增強(qiáng)，導(dǎo)致熒光素鈉通過(guò)破壞的血腦屏障進(jìn)入腦腫瘤組織并蓄積，并于波長(zhǎng)在560nm的光下被很容易的觀察到。</h3> 熒光素鈉的應(yīng)用流程：<div>1.術(shù)前一天熒光素鈉一支做皮試（特別提示：將0.05ml的熒光素鈉注入皮內(nèi)，30-60min后觀察結(jié)果）,如皮試（-）準(zhǔn)備另一只熒光素鈉術(shù)中備用。</div><h3>2.待麻醉師氣管插管結(jié)束后，核查熒光素鈉制劑和皮試結(jié)果，核查無(wú)誤后將一支熒光素鈉靜脈注射至患者體內(nèi)，并用生理鹽水沖洗。</h3><h3>3.剪開(kāi)硬膜后將顯微鏡調(diào)至（我院使用的是PENTERO900顯微鏡，熒光模式為“YE560”）熒光模式，確認(rèn)腫瘤邊界和切除范圍。</h3><div>4.在切除腫瘤的過(guò)程中可根據(jù)腫瘤血供情況，適時(shí)調(diào)整顯微鏡至正常模式以便止血。</div><h3>5.在熒光模式下確認(rèn)腫瘤是否切除，并判斷瘤腔熒光情況，留取瘤腔可疑組織（熒光+/-），確認(rèn)完成后將顯微鏡調(diào)整至正常模式止血。</h3><h3>6.將不同熒光強(qiáng)度的標(biāo)本分開(kāi)病檢。</h3><div>7.術(shù)后72h內(nèi)復(fù)查MR。</div><h3><br></h3> <h3>病例分享：</h3><h3>病例1. 患者蔡XX，男，53歲，因“頭痛，頭暈1周余”入院。</h3><h3>術(shù)前</h3> <h3>術(shù)后</h3> <h3>病理</h3> <h3><font color="#010101">手術(shù)視頻演示:</font></h3><h3><font color="#010101">術(shù)者：董志強(qiáng) 助手：高振山</font></h3> <h3>病例2 鄧XX，男，47歲，因“膠質(zhì)瘤術(shù)后5年，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)1月余”入院。</h3><h3>術(shù)前</h3> <h3>術(shù)后</h3> <h3>病理</h3> <h3>手術(shù)視頻演示:</h3><h3>術(shù)者：董志強(qiáng) 助手：高振山</h3> <h3>病例3 賈XX，男，46歲，因“頭痛、頭暈不適半月余”入院。</h3><h3>術(shù)前</h3> <h3>術(shù)后</h3> <h3>病理</h3> <h3>手術(shù)視頻演示:</h3><h3>術(shù)者：董志強(qiáng) 助手：高振山</h3> <h3>病例4，李XX，女，46歲，因“頭痛、頭暈1月余'”入院。</h3><h3>術(shù)前</h3> <h3>術(shù)后</h3> <h3>病理</h3> <h3>手術(shù)視頻演示:</h3><h3>術(shù)者：董志強(qiáng) 助手：高振山</h3> <p>病例5，石XX，女，56歲，因“間斷言語(yǔ)不清2月”入院。</p><p>術(shù)前</p> <h3>術(shù)后</h3> <p>病理</p> <p>手術(shù)視頻演示:</p><p>術(shù)者：董志強(qiáng) 助手：高振山</p> <p>病例6 包XX 男 47歲 因“膠質(zhì)瘤術(shù)后13年，肢體間斷抽搐1個(gè)月”入院 </p><p>簡(jiǎn)要說(shuō)明：患者2003年第一次確診膠質(zhì)瘤，在外院行手術(shù)治療，術(shù)中去骨瓣，2016年患者膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)第二次行手術(shù)治療，此次入院前發(fā)現(xiàn)腫瘤再次復(fù)發(fā)而入院。</p><p>術(shù)前</p> <p>病理</p> <p>手術(shù)視頻演示:</p><p><br></p><p>術(shù)者：董志強(qiáng) 助手：高振山</p> <p>討論</p><p> 熒光素納在膠質(zhì)瘤手術(shù)中的作用是顯而易見(jiàn)的，可以顯著提高腫瘤的全切率。在最新的研究中發(fā)現(xiàn)，高級(jí)別膠質(zhì)瘤(WHOIII-IV級(jí))中腫瘤全切明顯增加病人總生存期和無(wú)進(jìn)展生存期。需要說(shuō)明的是熒光素鈉在高級(jí)別膠質(zhì)瘤中的作用是明確的，但是對(duì)于低級(jí)別的膠質(zhì)瘤其發(fā)揮的效能大打折扣，不推薦使用，這點(diǎn)需要特別留意。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，使用熒光素鈉顯微鏡下觀察可以顯著提高腫瘤辨認(rèn)的正確率，從而在不增加術(shù)后致殘率的情況下提高腫瘤全切率。</p><p> 從術(shù)中我們可以觀察到腫瘤中心的顯影亮度較高，而外層部分的亮度有所降低，逐步過(guò)渡到周?chē)X組織完全不顯影。分析其原因：第一可能是局部的熒光素鈉濃聚有差異，腫瘤中心惡性程度高；第二也可能是膠質(zhì)瘤的組織學(xué)異質(zhì)性，不同的組織學(xué)成分顯示不同的亮度。</p><p> Acerbi等報(bào)道鏡下采用熒光素鈉顯影判斷腫瘤邊界，其敏感性為91%，特異性為100%。高級(jí)別膠質(zhì)瘤外層可能有部分WHOII級(jí)組織成分，使得熒光素鈉的顯影變得模糊，邊界不清，可能是影響術(shù)中判斷的因素之一。</p><p>術(shù)者經(jīng)驗(yàn)分享：1安全性方面：除術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)短暫尿色黃外，無(wú)其他不良反應(yīng)。2術(shù)中出血在熒光顯微鏡下顯示清晰度較差，不利于手術(shù)止血。3手術(shù)中腦組織損傷可破壞血腦屏障導(dǎo)致熒光素染色，這種染色比術(shù)前核磁增強(qiáng)區(qū)域真正腫瘤組織的熒光強(qiáng)度低的多。4手術(shù)切除時(shí)，當(dāng)增強(qiáng)組織黃綠色染色消失，腫瘤周?chē)霈F(xiàn)粉紅色無(wú)增強(qiáng)組織時(shí)停止切除，自然增強(qiáng)區(qū)，如腦室壁，應(yīng)當(dāng)細(xì)心識(shí)別。5對(duì)于復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤，可顯示原病灶周?chē)舜棚@示增強(qiáng)的點(diǎn)，片狀復(fù)發(fā)病灶，這些細(xì)小的病灶在普通顯微鏡下與瘤周水腫，正常腦組織無(wú)法區(qū)分。6正常硬腦膜熒光模式下顯影。7對(duì)于功能區(qū)高級(jí)別囊實(shí)性腫瘤，以囊為主的手術(shù)切除，幫助更大，因腫瘤多為囊壁，較薄，普通顯微鏡下切除深度不易把握，切除過(guò)多，容易造成功能障礙，切除過(guò)少，又達(dá)不到全切除的效果，使用熒光下切除，能更好的把握切除深度，也能更好的保護(hù)功能。</p><p> 總之，借助帶有熒光素鈉模塊的特殊顯微鏡，采用小劑量熒光素鈉顯影輔助高級(jí)別膠質(zhì)瘤的手術(shù)，可以顯著提高腫瘤全切除率，其敏感性及特異性較高，可作為術(shù)中判斷腫瘤邊界的一種可靠的方法。</p> <p>參考文獻(xiàn)：</p><p>1.吳勁松,毛穎.腦膠質(zhì)瘤手術(shù)理念和研究熱點(diǎn)[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,2009,(6).</p><p>2.Taylor LP.Diagnosis, treatment, and prognosis of glioma: five new things.[J].2010,18 Suppl.1(18 Suppl.1).</p><p>3.顧小宇;尚寒冰;趙衛(wèi)國(guó);王曉強(qiáng);趙開(kāi)軍;強(qiáng)強(qiáng);;腦膠質(zhì)瘤術(shù)中熒光顯像的實(shí)驗(yàn)研究[J];中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志;2009年10期</p><p>4.Pogue, B. 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