<![CDATA[<menuitem id="z5vil"></menuitem>]]>|
某嘗說知是行的主意，行是知的功夫；知是行之始，行是知之成。若會得時，只說一個知已自有行在，只說一個行已自有知在。古人所以既說一個知又說一個行者，只為世間有一種人，懵懵懂懂的任意去做，全不解思維省察，也只是個冥行妄作，所以必說個知，方才行得是；又有一種人，茫茫蕩蕩懸空去思索，全不肯著實躬行，也只是個揣摸影響，所以必說一個行，方才知得真。<br><br>某今說個知行合一，正是對病的藥。又不是某鑿空杜撰，知行本體原是如此。<br><br><div style="text-align: right;">—— 王陽明《傳習(xí)錄》<br></div> 上回書復(fù)習(xí)了關(guān)于BBA的理論（知），本回書進入實戰(zhàn)（行）。行而知，知而行，更多的行升華為更高的知，所謂格物致知，知行合一，臻于至善。 例1，女，43歲，因突發(fā)頭痛伴嘔吐3天于2014年8月25日收入院。查體：嗜睡，雙側(cè)瞳孔圓形等大，光反射靈敏，頸強2橫指，四肢肌力4級，雙側(cè)巴氏征陽性。8月22日腦CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）。當日外院DSA示右側(cè)頸內(nèi)動脈床突上段梭形動脈瘤，考慮BBA。 <h3>8月26日行介入治療。術(shù)前右頸內(nèi)動脈三維旋轉(zhuǎn)造影可見床突上段梭形動脈瘤，穹窿頂隱約可見子瘤：</h3> <h3>右頸內(nèi)動脈造影三維重建，測量梭形隆起范圍約1.98 mm×6.77 mm，穹窿頂見子瘤（紅箭），擬行LVIS支架輔助彈簧圈治療：</h3> 6F導(dǎo)引導(dǎo)管進入右頸內(nèi)動脈，工作位造影可見梭形動脈瘤位于床突上段、眼動脈和脈絡(luò)膜前動脈的開口之間。工作位（右斜66°+瓦14°）路圖下，Headway-21支架導(dǎo)管在Traxcess-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下進入右大腦中動脈；Headway-17微導(dǎo)管在Traxcess-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下進入梭形動脈瘤；經(jīng)Headway-21釋放LVIS支架（3.5-19），覆蓋梭形動脈瘤；經(jīng)Headway-17送入4枚彈簧圈（MicroPlex 10-2-4-HyperSoft，MicroPlex 10-1.5-4-HyperSoft，MicroPlex 10-1.5-2-HyperSoft，MicroPlex 10-1.5-2-HyperSoft），透視下可見彈簧圈團的鑄型： 術(shù)后右頸內(nèi)動脈工作位造影示梭形擴張被填平，局部血管重塑良好： 術(shù)后右頸內(nèi)動脈正位造影示右大腦中動脈M1段較術(shù)前變細，考慮痙攣，血流未受影響： 術(shù)后右頸內(nèi)動脈側(cè)位造影示梭形動脈瘤不顯影，床突上段血管重塑良好，開口被LVIS支架（紅雙線）覆蓋的眼動脈和脈前動脈血流良好： 術(shù)后右頸內(nèi)動脈三維旋轉(zhuǎn)造影大致看結(jié)果不錯，但慢速播放似乎在某個角度仍隱約可見子瘤顯影，稍縱即逝： 視頻截屏，似乎捕捉到了仍頑固顯影的子瘤（紅箭）： 術(shù)后右頸內(nèi)動脈造影三維重建顯示床突上段欠平整： 當時我考慮是否放第二枚LVIS支架以加強血管重塑，但鑒于患側(cè)大腦中動脈明顯痙攣變細，為防止進一步操作加重痙攣，決定終止手術(shù)。 患者術(shù)后恢復(fù)順利，無任何并發(fā)癥，于2014年9月12日出院。2015年2月6日復(fù)查DSA，右頸內(nèi)動脈正、側(cè)位造影示動脈瘤完全愈合，載瘤動脈及其各分支均暢通，原痙攣變細的右側(cè)大腦中動脈恢復(fù)正常管徑： 右頸內(nèi)動脈造影三維重建顯示床突上段血管重塑良好，未見子瘤顯影： 討論：“血泡”一詞來自肉眼直視下的形態(tài)描述，所以理論上BBA的診斷金標準是開顱術(shù)中所見，或表現(xiàn)為類囊狀動脈瘤，瘤壁菲薄的紫紅色鼓泡；或表現(xiàn)為動脈壁的破口覆以血腫帽。但隨著我們對頸內(nèi)動脈床突上段動脈瘤越來越多地選擇介入治療，位于該位置的典型BBA的開顱手術(shù)資料將越來越難以獲得。那么，有沒有間接證據(jù)幫助我們診斷典型BBA呢？第一條，在MRA、CTA或DSA上表現(xiàn)為頸內(nèi)動脈床突上段前壁或前內(nèi)側(cè)壁的半球樣或梭形小突起，跟眼動脈、后交通動脈、脈絡(luò)膜前動脈等分支無關(guān)，以DSA為準；第二條，該動脈瘤有破裂史；第三條，SAH的CT改良Fisher分級高（Ⅲ級或Ⅳ級）；第四條，術(shù)前血管影像檢查證實動脈瘤短期內(nèi)迅速變大；第五條，術(shù)后短期動脈瘤復(fù)發(fā)。個人認為，頭兩條是診斷典型BBA的必要條件，再加上后三條基本就是充分條件了。有必要在這里澄清和強調(diào)一個概念，那就是，BBA肯定都是破過的，未破裂動脈瘤肯定不是BBA，我想這個理解符合高橋明（Takahashi A）和鈴木二郎（Suzuki J）當年定義BBA的初衷（見上回書參考文獻[1]），也符合病理學(xué)研究對BBA假瘤本質(zhì)的認定。但有的文獻（見上回書參考文獻[12]）將未破裂動脈瘤也納入BBA，這里面應(yīng)該存在歧義。 <p>該例BBA位于典型位置，具有典型的DSA表現(xiàn)，在治療上也應(yīng)用了經(jīng)典的支架輔助彈簧圈技術(shù)。BBA的填塞原則不同于子瘤或假瘤。子瘤寄托于真瘤上，填塞的重點在真瘤，子瘤只需疏松填塞；源于創(chuàng)傷、血流動力改變、煙霧病、夾層或動脈硬化的假瘤，多為載瘤動脈閉塞的絕對適應(yīng)癥；而BBA作為一種特殊類型的假瘤，可能有部分瘤頸成分，也可能是動脈壁的全層潰瘍穿孔，在常規(guī)給予支架輔助彈簧圈治療時，瘤腔的填塞需要相對致密，彈簧圈的選擇寧小勿大，宜過度填塞至瘤開口處的載瘤動脈（詳見后面章節(jié)的“鉚釘技術(shù)”），輔以單層或多層支架覆蓋瘤開口、重建載瘤動脈。本例的術(shù)后即刻造影結(jié)果并不完美，梭形動脈瘤頂?shù)淖恿鋈噪[約顯影，值得慶幸的是術(shù)后5個多月的造影復(fù)查證實梭形動脈瘤及子瘤完全愈合。</p> 例2，男，59歲，因突發(fā)頭痛9小時于2017年2月1日收入院。查體無明顯陽性體征。腦CT示SAH，左側(cè)居多： 2月2日行DSA+介入治療。初始的左頸總動脈正、側(cè)位造影似乎并沒有確切陽性發(fā)現(xiàn)： 但隨后的左頸內(nèi)動脈三維重建造影明確了診斷：左頸內(nèi)動脈床突上段動脈瘤，呈半球狀，頸寬7.93 mm，瘤體3.80 mm×5.12 mm，頂部子瘤形成，考慮BBA，擬行LVIS支架輔助彈簧圈治療： 6F Navien中間導(dǎo)管+6F長鞘同軸進入左頸內(nèi)動脈。工作位路圖（左斜36°+湯12°）下，Headway-21支架導(dǎo)管在Traxcess-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下進入左大腦中動脈M1段，Echelon-10微導(dǎo)管在Traxcess-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下進入瘤腔。經(jīng)Echelon-10送入首枚彈簧圈（QC-4-8-3D），彈簧圈頭段兩個環(huán)逸入載瘤動脈，暫停輸送。經(jīng)Headway-21送入LVIS支架（3.5-20），跨瘤頸釋放入左大腦中動脈M1段-左頸內(nèi)動脈床突上段，將首枚彈簧圈頭段逸出的兩個環(huán)壓覆在血管壁上，支架推桿留置在左大腦中動脈M1段內(nèi)暫不撤離（紅箭指示支架推桿頭端顯影絲在新做路圖上的痕跡）。經(jīng)Echelon-10繼續(xù)輸送首枚彈簧圈的尾段，憑借支架的保護，彈簧圈尾段全部塞入瘤腔： 換取新的工作位（左斜75°+湯10°）以便更充分顯示瘤體。路圖指示下，Headway-21順留置的支架推桿經(jīng)第1枚LVIS支架內(nèi)腔再次進入左側(cè)大腦中動脈M1段（紅箭指示管頭），以備后置第2枚LVIS支架。經(jīng)Echelon-10繼續(xù)送入后續(xù)的11枚彈簧圈，完全栓塞瘤腔，最后的4枚直徑為1 mm的微彈簧圈將瘤頸近心端楔形封閉： 換工作位（左斜35°+湯10°），大致就是頭一個工作位，能更好展示支架鋪放的路徑。透視下經(jīng)預(yù)置于左大腦中動脈M1段內(nèi)的Headway-21送入第2枚LVIS支架（3.5-15），套放于首枚支架內(nèi)腔，定位于首枚支架稍近心端。右圖紅雙線代表第1枚支架，綠雙線代表第2枚支架： 術(shù)后左頸內(nèi)動脈工作位造影顯示動脈瘤完全栓塞，局部載瘤動脈重塑良好： 術(shù)后左頸內(nèi)動脈正、側(cè)位和三維旋轉(zhuǎn)造影，Perfect！ 術(shù)后患者恢復(fù)順利，無神經(jīng)功能缺陷，于2月13日出院。 討論：該例屬于典型位置BBA，載瘤動脈的血管條件（直徑更粗，不存在明顯痙攣）優(yōu)于上一例，故采取了更為繁瑣的雙LVIS支架輔助彈簧圈技術(shù)，術(shù)后即刻造影結(jié)果完美，相信遠期愈合效果應(yīng)能得到保證。 例3，男，45歲，因突發(fā)頭痛、嘔吐1天于2019年5月30日收入我院。高血壓、潰瘍性結(jié)腸炎病史。查體：神清語利，雙瞳孔圓形等大，光反應(yīng)靈敏，頸強3橫指，左上肢肌力稍差，余肢體肌力正常。雙側(cè)病理征未引出。腦CT示SAH，右側(cè)居多： 腦CTA示右頸內(nèi)動脈床突上段內(nèi)側(cè)壁寬頸動脈瘤，呈漏斗狀，載瘤動脈局部梭形擴張，考慮BBA： <h3>入院當日行DSA+介入治療。右頸總動脈造影三維重建顯示床突上段梭形動脈瘤，內(nèi)上方漏斗狀突起，外下方梭形突起，考慮夾層起源的BBA：</h3> 擬采用Tubridge密網(wǎng)支架結(jié)合雙微管技術(shù)： <h3>三維重建工作站測量，朝向內(nèi)上方的漏斗狀突起頸寬6.11 mm，瘤體2.95 mm×3.02 mm；朝向外下方的梭形突起頸寬6.86 mm，瘤體1.62 mm×3.00 mm；其實這兩個突起都屬于梭形夾層動脈瘤的成分，沒有真正的瘤頸。右大腦中動脈M1段直徑2.54 mm，右頸內(nèi)動脈床突段直徑4.20 mm，梭形擴張?zhí)幹睆?.97 mm；預(yù)期支架覆蓋的距離至少為23.55 mm：</h3> 雙側(cè)股動脈穿刺，右側(cè)股動脈置入8F鞘，5F Navien中間導(dǎo)管+6F長鞘由右股動脈同軸進入右頸內(nèi)動脈；左側(cè)股動脈穿刺置入6F鞘，6F ENVOY DA導(dǎo)引導(dǎo)管由左股動脈進入右頸內(nèi)動脈。工作位（右斜16°+湯20°）路圖下，T-Track支架導(dǎo)管在Synchro-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)5F Navien送入右大腦中動脈（左圖）；第1根Headway-17微導(dǎo)管（頭端塑成C形）在Synchro-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)6F DA送入外下方突起，第2根Headway-17微導(dǎo)管（直頭）在Synchro-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)6F DA送入內(nèi)上方突起（右圖）： 換用左斜15°+湯25°為工作位，先經(jīng)C頭管將首枚彈簧圈（APB-2.5-4-3D-ES）填入下方突起；再經(jīng)直頭管輸送第2枚彈簧圈（Target 360 ULTRA-2-6），頭段幾個環(huán)進入上方突起： 經(jīng)T-Track送入Tubridge密網(wǎng)支架（4.0-25），釋放入右大腦中動脈-右頸內(nèi)動脈床突上段，覆蓋梭形動脈瘤： 憑借密網(wǎng)支架的保護，將第2枚彈簧圈完全送入上方突起： 繼續(xù)分別經(jīng)兩根Headway-17送入后續(xù)的6枚彈簧圈，填塞上、下兩個突起： 此時行右頸內(nèi)動脈工作位造影，悲劇了！內(nèi)上方突起頂端（紅箭）還有頑固顯影！從蒙片看彈簧圈已經(jīng)密密匝匝了，而直頭微導(dǎo)管的管頭已退至內(nèi)上方突起基底部近心端了，頑固顯影的瘤頂成為可望而不可即的死角： 怎么辦？只有試一試電凝了！經(jīng)尚未撤出的直頭微導(dǎo)管送入Traxcess-14微導(dǎo)絲（其頭端無絕緣涂層，能導(dǎo)電），稍微“露頭”： 5號注射器針頭扎在右側(cè)腹股溝區(qū)皮下。Solitaire支架電解脫器陽極連接Traxcess-14微導(dǎo)絲尾端，陰極連接金屬針頭。通電3次，每次持續(xù)2 min，每次電凝后均造影評估。然而，最終，子瘤（紅箭）仍然頑固顯影： 也只有這樣了，結(jié)束吧！術(shù)后右頸內(nèi)動脈正位造影動脈期晚期可見頑固顯影的子瘤（紅箭）；側(cè)位造影可見載瘤動脈重塑良好。寄希望于密網(wǎng)支架的延期愈合效應(yīng)！ 術(shù)后給予腰大池引流（2019年5月31日-6月5日），患者恢復(fù)尚可，于6月6日轉(zhuǎn)應(yīng)急總醫(yī)院繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)院時患者神志清楚，可配合查體，四肢肌力、肌張力正常。雙側(cè)巴氏征未引出。6月10日患者突發(fā)左側(cè)肢體肌力下降，3-4級，查腦CT示出血基本吸收，右側(cè)半球多發(fā)缺血灶： 經(jīng)保守治療，6月14日患者左側(cè)肢體肌力基本恢復(fù)正常。6月20日復(fù)查DSA，右頸內(nèi)動脈正、側(cè)、左斜60°位造影顯示床突上段動脈瘤明顯復(fù)發(fā)： 6月21日復(fù)查腦CT示右額葉多發(fā)高密度灶（紅箭），考慮為梗塞灶滲血，非動脈瘤性出血；同時見三腦室、側(cè)腦室擴張。術(shù)后一直給予的雙抗（拜阿司匹林100 mg qd，波立維75 mg qd）停掉波立維，單用拜阿司匹林。 6月24日出院返錦州老家。8月左右逐漸出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、走路不穩(wěn)，8月14日在當?shù)蒯t(yī)院行腦CT示交通性腦積水，上次CT所見的右額葉多發(fā)高密度灶消除。給予腦室-腹腔分流術(shù)治療。 目前患者生活自理，計劃近期來京復(fù)查DSA。希望密網(wǎng)支架能夠給我們帶來滿意的遠期效果。 討論：本例跟前兩例同屬于典型位置BBA，但DSA表現(xiàn)有所差異。前兩例表現(xiàn)為載瘤動脈偏心性梭形隆起，而本例為全周梭形隆起，為保證載瘤動脈重建的遠期效果，我們斗膽將密網(wǎng)支架（Tubridge血流導(dǎo)向裝置）用于本例。但術(shù)后即刻造影結(jié)果并不滿意，梭形動脈瘤的內(nèi)上方子瘤頑固顯影，嘗試電凝促使子瘤內(nèi)血栓形成，不奏效。術(shù)后3周復(fù)查DSA示動脈瘤明顯復(fù)發(fā)，因當時尚存在腦梗塞灶無癥狀滲血，故未繼續(xù)積極干預(yù)。唯有寄希望于密網(wǎng)支架能夠帶來滿意的遠期愈合效果，且拭目以待。 <h3>說到電凝，雖然對本例未起到預(yù)期作用，但仍不要忘記這最后的一招，說不定能帶來驚喜呢？關(guān)于電凝治療BBA的案例請參見我以前的推文：</h3><h3><a href="http://www.kamkm888.com/t7ac0wt" target="_blank" class="link"><span class="iconfont icon-iconfontlink"> </span>李氏電凝法血管內(nèi)治療顱內(nèi)微小動脈瘤</a><br></h3> 例4，男，64歲，因突發(fā)頭痛12小時于2016年10月18日收入院。查體：神清語利，雙瞳孔圓形等大，光反射靈敏，頸強3橫指，四肢肌力、肌張力正常，雙巴氏征陰性。腦CT示SAH： 10月19日行DSA，右頸內(nèi)動脈造影示床突上段上壁動脈瘤，與后交通動脈和眼動脈無關(guān)，考慮BBA： 右椎動脈造影示右側(cè)大腦后動脈顯影，為非胚胎性大腦后動脈： 10月21日突發(fā)癲癇，復(fù)查腦CT未見明確出血增加： 當日行介入治療，復(fù)查右頸內(nèi)動脈造影示原動脈瘤頂端有子瘤（紅箭）形成，考慮還是存在再破裂；三維重建測量，瘤體4.46 mm×5.02 mm，頸寬4.31 mm，載瘤動脈直徑2.62 mm-3.61 mm： <h3>因動脈瘤有一定瘤頸，所處的床突上段相對平直，與之相鄰的發(fā)達的后交通動脈完全可以由后循環(huán)供血，故決定選擇Willis顱內(nèi)覆膜支架治療。6F長鞘+6F Navien中間導(dǎo)管同軸進入右頸內(nèi)動脈，Navien頭端抵達右頸內(nèi)動脈海綿竇段；以右斜49°為工作位，Traxcess-14微導(dǎo)絲攜帶Willis覆膜支架（3.5 mm-13 mm）系統(tǒng)經(jīng)Navien送入，定位支架于瘤頸處：</h3> 換取右斜25°+湯10°為工作位，透視下進一步確認支架位置；路圖下球擴釋放支架： 排空球囊后行右頸內(nèi)動脈工作位造影示動脈瘤消失，右側(cè)眼動脈和后交通動脈均被支架覆蓋而不顯影；蒙片示支架貼壁良好： 術(shù)后右頸內(nèi)動脈側(cè)位造影示右側(cè)脈絡(luò)膜前動脈血流（紅箭）暢通，右側(cè)后交通動脈和眼動脈未顯影；蒙片顯示支架在右頸內(nèi)動脈床突上段貼壁良好： 將Navien回撤至右頸總動脈內(nèi)，側(cè)位造影示右眼動脈主干（左圖紅箭）由右頸外動脈吻合支供血，視網(wǎng)膜染色（右圖紅箭）正常： 術(shù)后患者恢復(fù)好，無任何神經(jīng)功能缺陷，于11月7日出院。 <h3>討論：本例跟前三例同屬于典型位置BBA，但DSA表現(xiàn)有所差異。前三例是在梭形動脈瘤的基礎(chǔ)上形成子瘤；本例則呈囊狀動脈瘤表現(xiàn)，有一定瘤頸，頂端破潰形成子瘤。按照Lee等（見上回書“二、病理學(xué)表現(xiàn)和發(fā)病機制”以及參考文獻[11]）對BBA的病理學(xué)分型，前三例可能屬于1型（無頸型，夾層破裂），本例可能屬于2型（中間型，瘤頸部分形成）。從本例的DSA特征看，動脈瘤有一定瘤頸，瘤頸所處的頸內(nèi)動脈床突上段曲度舒緩、管腔平整，是覆膜支架的適應(yīng)癥。但動脈瘤前鄰眼動脈，后鄰后交通動脈，覆膜支架在覆蓋動脈瘤開口的同時，不可避免也會覆蓋眼動脈和后交通動脈的開口，這兩個分支的頸內(nèi)動脈端口能否被封閉是需要評估的。眼動脈由于存在來自頸外-頜內(nèi)動脈分支的廣泛吻合，故其頸內(nèi)動脈端口不必強求保留。后交通動脈的頸內(nèi)動脈端口要不要保留取決于同側(cè)大腦后動脈是否為胚胎性，“是”則必須保留，“否”則可以封閉。該例后交通動脈很發(fā)達，但幸運的是同側(cè)大腦后動脈P1段也正常發(fā)育，非胚胎性，故后交通動脈的頸內(nèi)動脈端口可以封閉。由此，我們對該例動脈瘤首選覆膜支架治療，干凈利落結(jié)束戰(zhàn)斗。</h3> <h3>例5，男，46歲，因突發(fā)頭痛、嘔吐、右眼失明伴一過性意識喪失2天于2019年7月29日收入院。高血壓病史4年。查體：神清語利，右眼視力僅存光感（Terson綜合征？），左眼視力、視野正常，頸抗3橫指，雙上肢肌力5級，左下肢肌力3級，右下肢肌力1級。7月28日腦CT示SAH，CTA示左側(cè)頸內(nèi)動脈床突上段動脈瘤（紅箭）：</h3> 7月27日發(fā)病后曾在外院急診行DSA已確診左側(cè)頸內(nèi)動脈床突上段動脈瘤（紅箭），考慮BBA： <h3>7月29日當晚急診行左額顳開顱動脈瘤夾閉術(shù)。術(shù)中見左頸內(nèi)動脈床突上段動脈瘤，被血塊包圍，分離瘤頸予以夾閉：</h3> 術(shù)后3小時復(fù)查腦CT示左額葉小血腫： 術(shù)后患者嗜睡，言語流利，神經(jīng)體征同術(shù)前，7月31日復(fù)查腦CT示SAH明顯吸收，左額葉小血腫穩(wěn)定： 8月6日復(fù)查腦CT示SAH進一步吸收；左額葉小血腫也有吸收，局部伴水腫；右額葉少量硬膜下積液： 8月10日患者由嗜睡轉(zhuǎn)意識模糊，出現(xiàn)左側(cè)上瞼下垂并瞳孔散大，急查CT示左額葉血腫明顯擴大，提示動脈瘤再破裂： 急查CTA示夾閉的動脈瘤似殘留瘤頸（紅箭）： 當晚急診復(fù)查DSA，左頸總動脈正、側(cè)位造影顯示瘤體（紅箭）明顯復(fù)發(fā)變大，局部造影劑外滲至血腫腔即假瘤（藍箭）內(nèi)： <h3>左頸總動脈正、側(cè)位造影的動態(tài)視頻所顯示的造影劑在假瘤內(nèi)忽悠悠的脈動令人驚心動魄：</h3> <h3>破損如斯的載瘤動脈，如何修復(fù)？唯有Willis，別無他選！但是，因為動脈瘤距離脈絡(luò)膜前動脈（紅箭）太近了，所以覆膜支架在屏蔽動脈瘤的同時也必然會遮擋脈絡(luò)膜前動脈開口；然而，已經(jīng)到了壯士斷腕的時刻，已經(jīng)到了舍車保帥的時刻，危急關(guān)頭還有何可猶豫的呢？當然，果斷行動的前提是必須跟患者家屬達成共識。</h3> 6F長鞘+5F Navien中間導(dǎo)管同軸進入左頸內(nèi)動脈，以左斜60°為工作位，用Synchro-14微導(dǎo)絲+Rebar-18微導(dǎo)管將Navien中間導(dǎo)管同軸引入左大腦中動脈M1段內(nèi)，紅箭指示Navien頭端顯影標記： 將Willis支架（3.5 mm-13 mm）系統(tǒng)送入Navien，定位支架于瘤頸處；固定Willis系統(tǒng)回撤Navien，暴露支架于靶血管內(nèi)（“特洛伊木馬”技術(shù)）；球擴式釋放支架： 術(shù)后左頸內(nèi)動脈工作位造影顯示動脈瘤消失，但左脈絡(luò)膜前動脈也不顯影；左眼動脈顯影好；紅框內(nèi)為術(shù)前左頸內(nèi)動脈工作位造影以供對比： 術(shù)后左頸內(nèi)動脈正、側(cè)位造影顯示動脈瘤消失，左脈絡(luò)膜前動脈（紅色虛線）不顯影，左眼動脈顯影好；紅框內(nèi)蒙片顯示動脈瘤夾和覆膜支架： 8月11日患者意識朦朧，呼喚睜眼，對答、配合欠佳；左眼瞼下垂，左瞳孔仍大，光反射遲鈍；右上肢肌力2級，右下肢肌力1級；左上肢肌力4級，左下肢肌力3級。復(fù)查腦CT示左額葉血腫未繼續(xù)擴大： 8月22日復(fù)查腦CT示左額葉血腫吸收期，左內(nèi)囊后肢梗塞，腦室擴張： 8月26日患者出院，出院時情況：神清，應(yīng)答遲鈍；左眼瞼下垂，瞳孔直徑左：右=3.5 mm：2.5 mm，左側(cè)瞳孔光反射遲鈍；右上肢肌力1級，右下肢肌力1級；左上肢肌力4級，左下肢肌力3級。次年（2020年）2月2日電話隨訪，患者神清語利，交流、思維正常；右眼視力未恢復(fù)（僅存光感），左眼視力、視野正常，左側(cè)動眼神經(jīng)麻痹完全恢復(fù)；左側(cè)肢體肌力恢復(fù)正常，右上肢遠端肌力1級、近端肌力2級，右下肢肌力3級＋，拄拐能走。mRS 3分。 討論：本例首次DSA表現(xiàn)為左頸內(nèi)動脈床突上段微小囊狀動脈瘤，開顱所見為假性動脈瘤，夾閉術(shù)后12天再出血，復(fù)查DSA示動脈瘤明顯復(fù)發(fā)。像這種復(fù)發(fā)性BBA，相比裸支架結(jié)合彈簧圈技術(shù)，覆膜支架肯定能提供更確切的動脈瘤隔絕和載瘤動脈重建。犧牲左側(cè)脈絡(luò)膜前動脈所致的右上肢癱瘓難以避免，但留得青山在，不怕沒柴燒，目前患者正逐漸恢復(fù)生活自理。 例6，男，70歲，因突發(fā)頭痛伴意識障礙1小時于2016年9月27日收入院。高血壓病史10余年。查體：昏迷，疼痛刺激四肢過伸，GCS 4分。瞳孔直徑左：右=3 mm：2 mm，光反射消失。頸強3橫指，四肢肌力檢查不合作，肌張力不高，生理反射消失，病理反射未引出。腦CT示SAH： CTA示基底動脈中段左后壁微小動脈瘤（紅箭）： 9月30日患者病情有好轉(zhuǎn)，嗜睡，雙瞳孔直徑2 mm，光反射遲鈍，頸抗3橫指，四肢有遵囑動作。復(fù)查腦CT示SAH有所吸收： 10月5日行DSA+介入治療。左椎動脈造影三維重建顯示基底動脈中段左后壁微小動脈瘤，血泡樣： 左椎動脈工作位（右斜115°）二維造影根本找不到動脈瘤，只能按圖索驥，根據(jù)三維重建圖像的提示尋覓動脈瘤的蛛絲馬跡，箭頭所指大概就是動脈瘤吧？ 將一枚LVIS支架（3.5 mm-20 mm）釋放在基底動脈中下段-左椎動脈末端內(nèi)，雖然影像上辨不清動脈瘤，但動脈瘤的開口肯定在支架的覆蓋范圍內(nèi)。希望LVIS這種小網(wǎng)孔編織支架能夠完成微小動脈瘤開口的組織學(xué)愈合。 術(shù)后次日發(fā)生嚴重應(yīng)激性潰瘍，遂改常規(guī)雙抗為波立維單抗（75 mg qd）。此后逐漸恢復(fù)向好，于術(shù)后2周出院。2020年2月電話隨訪，mRS 0分。 <h3>討論：該例微小動脈瘤位于基底動脈側(cè)壁，屬于非典型位置BBA。其實這到底是不是BBA，單從DSA很難確診，而開顱探查顯然不現(xiàn)實。單純置入LVIS支架對基底動脈微小BBA有愈合效應(yīng)嗎？該患者術(shù)后逾3年無再出血似乎是支持性證據(jù)，但尚未獲得影像學(xué)隨訪，且需要更多的經(jīng)驗佐證。<br><br>2011年一篇文獻曾介紹過一例基底動脈BBA的治療，應(yīng)用雕刻支架輔助彈簧圈技術(shù)栓塞，效果不錯：<br></h3> <h3>對于微小到無法填塞彈簧圈的基底動脈BBA，單純普通支架是否有確切療效？是選擇徑向支撐力更強的雕刻支架，還是選擇網(wǎng)孔更小的編織支架？多普通支架或密網(wǎng)支架的安全性和有效性又如何呢？另外，這種非典型部位的BBA，跟頸內(nèi)動脈床突上段的典型BBA相比，在發(fā)病機制、病理組織學(xué)和預(yù)后方面有多大差異？I don’t know！像這種罕見病例，回顧性經(jīng)驗就很有限，前瞻性RCT就更沒可行性了。</h3> 例7，女，39歲，因突發(fā)頭痛、嘔吐1小時于2011年12月13日收入院。既往體健。查體：神清語利，瞳孔直徑左：右=2.5 mm：2.5 mm，光反射靈敏，頸抵抗，四肢肌力、肌張力正常。腦CT示SAH，右側(cè)居多： CTA示右側(cè)大腦中動脈分叉后上干起始部梭形動脈瘤，其上血泡樣子瘤形成： 12月17日行DSA+介入治療。術(shù)前右頸內(nèi)動脈正位、左斜80°造影示右中動脈分叉后上干起始部梭形動脈瘤，其前上壁形成血泡樣子瘤（紅箭）： 6F導(dǎo)引導(dǎo)管進入右頸內(nèi)動脈，工作位（右斜44°）造影顯示右中動脈分叉后上干起始部梭形動脈瘤；Rebar-18支架導(dǎo)管在SilverSpeed-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下越過動脈瘤進入右中動脈分叉后上干遠心端；Echelon-10微導(dǎo)管在SilverSpeed-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入瘤腔，微量造影顯示梭形動脈瘤前上壁的血泡樣子瘤： 經(jīng)Rebar-18送入第1枚Solitaire支架（SAB-4-15），覆蓋梭形動脈瘤；經(jīng)Echelon-10送入首枚彈簧圈（QC-2-6-3D），停留于子瘤內(nèi)（上圖）；繼續(xù)送入第2枚彈簧圈（QC-1.5-2-HELIX），停留于首枚彈簧圈近心端；在第1枚支架內(nèi)部嵌套置入第2枚Solitaire支架（SAB-4-20），以加強載瘤動脈重塑（中圖）；術(shù)后右頸內(nèi)動脈工作位造影示子瘤不顯影，載瘤動脈重塑滿意（下圖）： 術(shù)后右頸內(nèi)動脈正位、左斜80°造影示右中動脈分叉后上干起始部血管重塑，殘留夾層性改變（紅圈），子瘤不顯影；分叉后下干及其發(fā)出的角回支和顳后支（紅箭）血流變緩，未繼續(xù)處理： 術(shù)后患者恢復(fù)順利。2012年7月出現(xiàn)頭痛，進行性加重，再次就診，腦CT示右顳葉高密度占位，CTA示右中動脈動脈瘤復(fù)發(fā)： 2012年7月24日復(fù)查DSA，右頸內(nèi)動脈正位、右斜60°造影顯示右中動脈分叉后上干動脈瘤復(fù)發(fā)形成假瘤，瘤腔內(nèi)有大量附壁血栓，彈簧圈被沖散，陷入血栓內(nèi)： 本計劃行搭橋動脈瘤孤立術(shù)，但患者于8月5日住院期間突發(fā)昏迷，雙瞳散大，腦CT示腦出血，死于腦疝。 <h3>討論：該例BBA的特點是：① 位于大腦中動脈，屬于非典型位置BBA；② 發(fā)生于梭形動脈瘤壁，屬于夾層起源；③ 雙Solitaire支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)后僅7個多月即復(fù)發(fā)為巨大假瘤，可見普通支架未能修復(fù)該夾層性血泡。<br><br>開創(chuàng)密網(wǎng)支架先河的PED（Pipeline Embolization Device）于2011年獲得美國食品藥品管理局（FDA）批準，用于治療頸內(nèi)動脈虹吸部大型和巨大動脈瘤。隨著臨床經(jīng)驗的積累，超適應(yīng)癥應(yīng)用PED的報道不斷涌現(xiàn)，如對于小動脈瘤、遠端小血管動脈瘤、破裂性動脈瘤、復(fù)發(fā)性動脈瘤、后循環(huán)動脈瘤、夾層動脈瘤、假性動脈瘤等，PED均顯示出令人驚喜的戰(zhàn)斗能力。同樣，PED在BBA的治療中也大顯身手。2015年的一篇文獻報道一例大腦中動脈BBA，開顱包裹無效，后應(yīng)用PED治愈：<br></h3> 可惜，2011年國內(nèi)還沒有密網(wǎng)支架，如果當年有密網(wǎng)支架，或許該年輕患者就能避免復(fù)發(fā)出血的慘痛結(jié)局了。生不逢時，徒喚奈何？ <p>太白詩曰：“行路難！行路難！多歧路，今安在？長風(fēng)破浪會有時，直掛云帆濟滄海?！毕路返氖菑?fù)發(fā)性動脈瘤，災(zāi)害指數(shù)不亞于BBA，然則所謂斗士，道高一尺，魔高一丈，愈進愈阻，永無止息，心有所定，計有所守，御風(fēng)而行，撥云見日。</p>