<h3><font color="#010101">病人男性，33歲，夜里2點起床感左側(cè)肢體無力，在家休息無改善，9:36在當?shù)蒯t(yī)院行CT提示右側(cè)顳頂葉低密度，右側(cè)大腦中高密度征不明顯。</font></h3> 11:25到院，查體：神志清楚，gcs15分，NIHSS 13分，左側(cè)上肢肌力0級，左側(cè)下肢肌力2級。心電圖：未見異常。<div>11:39行頭顱MR+ASL灌注，DWI核心梗死約70ml</div> <h3><font color="#010101">T2部分顯影</font></h3> <h3><font color="#010101">MRA右側(cè)大腦中動脈閉塞</font></h3> <h3><font color="#010101">右側(cè)頸內(nèi)動脈血流好像會慢一些，不知道是因為近端狹窄，還是遠端閉塞血流變少了。</font></h3> <h3><font color="#010101">ASL右側(cè)大腦半球大面積缺血</font></h3> 病情特點：年輕男性，突發(fā)起病，結(jié)合MR+灌注檢查，腦梗死診斷明確，目前檢查仍未明確病因，可是右側(cè)大腦中動脈閉塞，又需要及時開通，沒有太多的時間浪費在進一步檢查上。病人灌注檢查符合defuse3取栓標準（發(fā)病時間6-16小時，缺血區(qū)/核心梗死區(qū)≥1.8，缺血區(qū)/核心梗死區(qū)面積>15ml，發(fā)病前MRS≤2），有取栓指征，但是病人核心梗死區(qū)大，發(fā)病時間太久，再灌注出血的風(fēng)險大，病人是否能從取栓獲益是個未知數(shù)。參考文獻認為大面積核心梗死仍能從取栓中獲益<h3>（來源Kakita H, et al. Stroke. 2019Apr;50(4):901-908. doi: 10.1161/STROKEAHA.118.024646，本研究患者符合：ICA 或 M1段閉塞，治療前平掃CT或 DWI ASPECTS 0-5分。主要終點定義為90天后良好功能預(yù)后（mRS <=2）。在登記的2420例患者中，504例符合上述納入標準。取栓組良好功能預(yù)后的比例顯著高于 保守治療組（19.8% vs 4.2%，P< 0.0001））。72h 內(nèi)癥狀性顱內(nèi)出血比例沒有差異（3.7% vs 4.9%；P = 0.55）。由于總體預(yù)后可能比較差，與家屬充分溝通后認為年輕人還是值得拼一拼。</h3> <h3><font color="#010101">做個路圖一看，病人頸內(nèi)動脈夾層，造影遠端血流差，這時候病因才明確，下一步什么辦？病人頸內(nèi)動脈夾層，可能要支架撐開才能維持血流，但是病人大面積腦梗死，術(shù)后很可能要去骨瓣減壓，支架植入需要雙抗治療，會讓病人置于一個高出血風(fēng)險中，也許還不如不要開通血管。手術(shù)臺上商量給了另一個思路，我們把右側(cè)大腦中動脈開通，通過willis環(huán)供血右側(cè)的大腦中動脈，這樣子既能保證右側(cè)大腦中動脈的血流，血流量相對少，也許再灌注出血的風(fēng)險還低一點。大腦中動脈取通后最后退出頸內(nèi)動脈的導(dǎo)引導(dǎo)管，如果血流能維持最好，實在不能維持可以考慮球囊擴張，反正不放支架。</font></h3> <h3><font color="#010101">家屬再次溝通后，微導(dǎo)絲+pro微導(dǎo)管+5F-navein+8F普通導(dǎo)引導(dǎo)管，小心超選，確認真腔后小心通過夾層段，</font></h3> <h3><font color="#010101">Trevor4/20支架取栓</font></h3> <h3><font color="#010101">取出血栓，但是血管沒通。</font></h3> <h3><font color="#010101">再來一次，這次支架釋放后血流很好，但是拉栓后多了根顳下動脈，主干還是閉塞。</font></h3> <h3><font color="#010101">再取一次</font></h3> <h3><font color="#010101">病人豆紋動脈通暢，遠端血流部分恢復(fù)，見好就收吧，操作太多，灌注太好出血了就得不償失。</font></h3> <h3><font color="#010101">術(shù)后病人神志清楚，但是右側(cè)瞳孔稍有擴大，急查CT提示顳葉基底節(jié)區(qū)高密度，考慮造影劑滲漏，出血待排，環(huán)池清楚，可排除腦疝。</font></h3> <h3><font color="#010101">術(shù)后一天，病人意識清楚，右側(cè)下肢肌力略改善，3級，瞳孔恢復(fù)。CTA夾層仍存在，還好血流還在，大腦中動脈有部分血流，CT顱內(nèi)高密度影吸收，考慮為造影劑滯留，中線有輕度移位，但是環(huán)池比較清晰，決定先不行去骨瓣減壓。</font></h3> <h3><font color="#010101">術(shù)后第二天下午病人意識及左下肢肌力變差，腦腫脹明顯，給予行去骨減壓。</font></h3> <h3><font color="#010101">壓力高，懸吊硬膜，過度通氣，小心剪開硬膜，與普通腦梗死后的腦組織蒼白不同，取栓后腦組織紅潤，易出血。</font></h3> <h3><font color="#010101">術(shù)后1天病人意識漸好轉(zhuǎn)，右側(cè)下肢肌力3-級。</font></h3> 總結(jié)：1、對于大核心梗死病人是否取栓，目前文獻總體是比較積極的態(tài)度，但是還沒有在指南上給予I級推薦，現(xiàn)實中我們也做了比較多大核心梗死的病人，術(shù)后出現(xiàn)癥狀性出血的不多，但是基本上都得去骨瓣減壓，而且由于血流再灌注，病人出現(xiàn)腦疝的時間相對未取栓的病人會明顯提前，經(jīng)常發(fā)生在術(shù)后24-48小時以內(nèi)，因此對于這種病人術(shù)后要密切觀察，及時復(fù)查CT，在腦疝發(fā)生之前給予去骨瓣減壓。<h3> 2、有人覺得病人術(shù)后還是很重，而且還得去骨瓣減壓，取栓手術(shù)是否有必要，針對這個病人，從病人下肢肌力改善說明取栓有效遏制住了腦梗的進一步發(fā)展，從DSA上豆紋動脈重新開放，可能有利于基底節(jié)腦組織的修復(fù)，從術(shù)后CT上看顳下回腦組織梗死很少，可能與血流的再灌注有一定關(guān)系。從目前的意識還有肌力來看，預(yù)計3個月后應(yīng)該能獨立行走。總之通過術(shù)后密切的觀察，及時去骨瓣減壓，團隊精心的治療，能夠改善大核梗死病人的預(yù)后。</h3>