疫線醫(yī)生姜利：每個醫(yī)生積累的所謂經(jīng)驗，都是一個個病人教的瀟灑人生 <h3><p><strong>那些缺氧的患者就像一個人往懸崖上走，路一直是平的，向前走的時候他看不到懸崖，醫(yī)生也看不到。等你反應(yīng)過來，他一只腳已經(jīng)掉下去了</strong></p><br><p><strong>這個肺炎的確是顛覆了這么多年看普通肺炎的經(jīng)驗…… 面對一個嶄新的疾病，每個醫(yī)生積累的所謂經(jīng)驗，都是一個個去世的病人教會我們的</strong></p><br><p>本文首發(fā)于南方人物周刊</p><p>文 | 本刊記者 楊楠 張明萌</p><p>編輯 | 蒯樂昊</p><br><p>全文約<strong>5839</strong>，細讀大約需要<strong>13</strong>分鐘</p><p></p></h3> <h3></h3><h5 style="text-align: right;"><font color="#9b9b9b">醫(yī)護人員貼著玻璃給外面的同事看記錄的病人情況<br></font><font color="#9b9b9b">圖 / 受訪者提供</font></h5><br>因為一些意外，采訪被推遲到晚上10點半開始。我問姜利要不要換成第二天，她說就今晚吧，明兒是龍?zhí)ь^，有志愿者會來給醫(yī)生理發(fā)。這也是她第一次在“二月二”正日子理發(fā)，要珍惜這次機會。<div><br></div><div>2月24日，農(nóng)歷二月二，姜利到達武漢整一個月。她是首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任，也是國家衛(wèi)健委最早調(diào)派支援武漢的專家之一。</div><div><br></div><div>同姜利的聊天信息量極大，她同時具有臨床專家的細致經(jīng)驗和國家級專家的宏觀思考。對于過去一個月的危重癥搶救，她坦誠告知了她所在的金銀潭醫(yī)院危重癥病區(qū)的艱難，指出我們目前對新冠肺炎的認識仍有不少局限。每一個病人都幫助了人類認識病程發(fā)展，有時，這種認識的遞進，伴隨著慘痛的代價。</div><div><br></div><div>救治新冠病人的關(guān)鍵在于“關(guān)口前移”。姜利的工作內(nèi)容之一，是去另外三家醫(yī)院的普通病區(qū)巡查，要在普通病人中甄別、篩選出重點病人，盡早干預(yù)和治療。由于存量太大，這項工作有時比在金銀潭重癥病房還勞累，但姜利說，這是她特別愿意做的事，因為這是降低死亡率的關(guān)鍵命題。<p></p></div> <h5 style="text-align: right;"><font color="#9b9b9b">姜利在巡查其他醫(yī)院的病房</font></h5><h5 style="text-align: right;"><font color="#9b9b9b">圖 / 受訪者提供</font></h5><h3></h3> <h1 style="text-align: center;"><font color="#333333"><b>終于能看清前面是懸崖</b></font></h1> <h3><strong>南方人物周刊：</strong><b>您到武漢一個月了，對病情的認識有什么樣的變化？</b></h3><br><h3><strong>姜利：</strong>到現(xiàn)在四個星期了，能慢慢明白堅持活下來的病人走的是一條怎樣的路。第一批病人的病情都比較重，還沒搞清楚怎么回事就走掉了，每天都在發(fā)生同樣的事情。我們想不能總是這樣子，先從工作流程上想辦法，把病人管得更細致一些。金銀潭的工作人員來自全國各地，各自分工，要去搞清楚所有的病人非常難。一下來了很急的病人，馬上就要搶救了，要插管了，甚至來不及去搞明白他是怎么回事，已經(jīng)病了多久。</h3><br><h3>還有一個非常不方便的地方，這是一個傳染病院的病房結(jié)構(gòu)，病人、呼吸機和血氣機、靜脈泵在里面（污染區(qū)）。藥品、化驗報告、病歷記錄、影像學(xué)片子在外面（非污染區(qū)）。平常我們工作，隨時可以調(diào)看資料，在哪都能看，隨便進出，這里不行。在里頭我要想著剛剛在外面看見電腦上記錄了什么。在外面我要想里面的呼吸機我調(diào)成什么樣了。后來我拿一張紙，在外面記錄病人的一些基本信息，再拿一張紙寫我在里邊干了什么?？墒菐нM去的東西不能帶出來，就放在玻璃上讓外面的同事拍照傳到工作群里。 <strong></strong></h3><br><h3>最開始的時候，針對氣管插管的時機有很大的爭議，到底插還是不插？那個關(guān)鍵的節(jié)點到底是什么。在臨床上判斷呼吸衰竭程度的一個簡單辦法，就看他還能不能完整地說出一句話來，我有一個病人始終可以。他能喝東西，能看手機，每天都要求喝營養(yǎng)液，就是為了早點好起來，早點回家。你能從他身上看到他想活下去的信念。他是一個很壯的中年男人，50歲上下。五六十歲的這撥人是這次被打擊得最厲害的那群人。</h3><br><h3>最早插管這撥病人后面還會出現(xiàn)二氧化碳潴留、高碳酸血癥，他身體里的二氧化碳排不出來。這通常出現(xiàn)在肺炎非常晚期的時候。但這次新冠肺炎更早地出現(xiàn)了這種情況。二氧化碳的潴留，通常用呼吸機來調(diào)節(jié)會有一定程度的好轉(zhuǎn)，但是這次非常難。發(fā)現(xiàn)病毒還會攻擊心肌，這也是一般肺炎沒有的。</h3><br><h3>并不是說一上來心臟就不工作了，而是到了某個時間，讓心臟發(fā)揮作用的時候，它會一下子停下來。你可以這么理解：所有的細胞都受傷了，它在勉強地咬著牙在工作，稍微到臨界點就不行了。</h3><br><h3>但是病人并不是表現(xiàn)為典型的心衰，最后循環(huán)完全崩塌了。這跟常規(guī)的心衰不一樣，那種心衰在臨床上很典型，可能給一支利尿藥就好了。心臟的功能障礙和心肌細胞的損害是不能完全畫等號的，<strong>新冠肺炎在早期并不表現(xiàn)出心衰。</strong><strong>而是病人每一個細胞都受傷了，但都還在工作，所以心臟的功能還好，可突然到了某一個臨界點，每一個細胞就都不工作了。</strong></h3><h3></h3> <h5><p style="text-align: right;"><font color="#9b9b9b">2月24日，武漢，醫(yī)護人員和家屬正在轉(zhuǎn)運一名患者</font></p><p style="text-align: right;"><font color="#9b9b9b">圖 / 陳卓</font></p><br></h5><h3><strong>南方人物周刊：</strong><b>在重癥治療上有摸到一些規(guī)律嗎？</b></h3><h3><br></h3><h3><strong>姜利：</strong>我有一位1月18號住院，住院前一周發(fā)病的病人，現(xiàn)在還在用呼吸機，已經(jīng)做了氣管切開?，F(xiàn)在病情不樂觀。其實我對于要不要堅持下去有過心理斗爭。來這兒就接了第一波病人，幾乎每個都是一進門就搶救，等輪到他的時候，當(dāng)時心跳已經(jīng)停了。那時候人力不夠，經(jīng)常會發(fā)生這樣的事情。我們給他做了一個緊急插管，但他的腦子已經(jīng)因為缺氧受損了，即使康復(fù)，也多半會成為植物人。上呼吸機的病人，如果不能脫離呼吸機，我們通常會在兩周左右的時候做氣管切開，但他的問題是可能不會再醒過來了。這樣氣管切開的風(fēng)險（這是一個高危操作）和患者的獲益，就變得不是很清晰了。他處于昏迷狀態(tài)，嘴里插了氣管，有一些污穢物。我?guī)退隽藲夤芮虚_，讓他多少能舒服一點。那這個病人在醫(yī)生來看，并不是說做了這個救治就能活，在倫理和道義上的考慮會更多一點。</h3><h3><br>以我現(xiàn)在的認知再去診斷，可能會更早插管。當(dāng)他還只是肺壞掉的時候，我努力把肺搞定。一旦出了其他的問題，比如腎臟壞掉了，比如說循環(huán)出現(xiàn)問題，病情會一瀉千里很難拽住。治療難度一下就高了，這不是1+1=2的關(guān)系。</h3><h3><br>剛開始我們看待這個病的歷程，那些低氧的患者就像一個人往懸崖上走，路一直是平的，向前走的時候他看不到懸崖，醫(yī)生也看不到。等你反應(yīng)過來，他一只腳已經(jīng)掉下去了?，F(xiàn)在我們終于學(xué)習(xí)著能看清前面多遠是懸崖，知道再這么走就會掉下去。但只是了解了它的發(fā)生、發(fā)展，還沒能夠?qū)W會迅速阻斷某個環(huán)節(jié)的進展。作為醫(yī)生，我們目前只能監(jiān)控著他往前走，判斷他快要掉下去的時候，把他往上托一托，看看能不能托住，也許有些人就托住了。</h3><h3><br><strong>南方人物周刊：</strong><b>如果知道最后一定會掉下去的話，為什么還要托他？</b></h3><h3><br><strong>姜利：</strong>一些時候并不知道最后會怎樣。另一些時候，那些已經(jīng)走到一半的人，像剛才的例子，如果病人最終不能活下來，我希望他能有尊嚴(yán)地離開。這也是一個醫(yī)生的職責(zé)。</h3><h3><br>如果醫(yī)生判斷說這個人一定不行，比如說病人既往的生活質(zhì)量也不好，或者他年紀(jì)非常大了，有很多伴隨疾病的，這種病人我也主張不要太過積極地插管。前兩天有兩個老奶奶，快80歲了，進來時肺兩邊就都白了。其中一個，肺部情況那么差，進一步的治療帶來的痛苦可能遠遠大于好處。等她病情惡化的時候，護士問了我兩遍，我說你可以不用做臨終復(fù)蘇了，就讓她這樣安靜地走。奶奶很快出現(xiàn)了昏迷，我給了她一點升血壓的藥，維持病人的循環(huán)，直到最后。第二個奶奶是我自己給氣管插的管。我進去查房的時候覺得她不好，因為時間緊急，趕緊準(zhǔn)備東西插管。插完管之后我在那呆了有一個多小時，很艱難地去調(diào)呼吸機，病人狀態(tài)稍稍穩(wěn)定了。但從病房出來之后我再看一片子，我就發(fā)現(xiàn)這管多半白插了，因為那片子太糟糕了。</h3><h3><br>我自己的觀點，這有點像就像戰(zhàn)爭。在戰(zhàn)場上救治原則是，優(yōu)先救治能夠迅速恢復(fù)戰(zhàn)斗力的士兵。醫(yī)療資源有限的時候，也要對資源的恰當(dāng)使用進行審慎的評估。</h3><h3><br><strong>南方人物周刊：</strong><b>危重死亡率，現(xiàn)在有改變嗎？</b></h3><h3><br><strong>姜利：</strong>不同疾病嚴(yán)重程度的患者，死亡率肯定是不同的。按照我所在的病區(qū)，死亡率是很高的。最終把大家的數(shù)字匯總，可能會得到比較客觀的答案。我覺得真實的病死率大概在現(xiàn)在沒有人能夠準(zhǔn)確統(tǒng)計出來，分子和分母都不是完全的準(zhǔn)確。</h3><p></p> <h5><p style="text-align: right;"><font color="#9b9b9b">2月13日，武漢金銀潭醫(yī)院，醫(yī)護人員正在ICU內(nèi)忙碌</font></p><p style="text-align: right;"><font color="#9b9b9b">圖 / 陳卓</font></p><p></p></h5> <h1 style="text-align: center;"><b>我特別愿意每天去所有的普通病區(qū)走一圈，把那些快要出問題的病人挑出來</b></h1> <h3><strong>南方人物周刊：</strong><b>怎樣才能更好地救治危重病人呢？</b></h3><br><h3><strong>姜利：</strong>這是一個整體的工程，先要想辦法把病人輸入到醫(yī)院里，初步問題解決之后，才有可能讓“關(guān)口前移”，危重病人的搶救也需要“關(guān)口前移”，讓普通病房的病人不到那么糟糕的時候才過來。這個情況最近慢慢在好轉(zhuǎn)了。如果前面的那一層能夠提早，我們這一層再及時往前提，病人只要撐住了就有機會。</h3><br><h3>那天他們問我想干什么，我說我最想干的事情是你讓我到方艙里去，我來篩查，或者你讓我到普通病房，我?guī)湍愫Y人，我就憑我的眼睛、我的經(jīng)驗，把可能的重癥盡量轉(zhuǎn)走，他需要更高的醫(yī)護。<strong><font color="#ed2308">我特別愿意做的事情就是每天去所有的普通病區(qū)都走一圈，把那些看著快要出問題的病人挑出來，有機會能夠進到ICU里得到照顧。</font></strong></h3><br><h3>那天有一個病人，我跟他們說再不處理，可能他下個小時就沒了，我一眼就能看出來。他意識是不是不太清楚？他呼吸是不是特別快？他呼吸的時候是不是特別費力？他心率是不是也很快？血壓也掉下來了，指脈氧也掉下來了。這些都是他已經(jīng)走到懸崖邊上的表征，稍微一松就下去了。</h3><br><h3>我今天把幾次巡檢的名單一條一條捋清楚了，整理出大概那么一個可能有二十來人的名單。我說咱們再去一下其他院區(qū)，簡單看一下，每個病區(qū)就沒有那么多人。</h3><br><h3>診療指南上不是區(qū)分了重癥和危重癥嗎？但實際上，對于臨床操作來說，是動態(tài)的，可能病人上個小時是重癥，下個小時就危重癥了，我今天去看，有好幾個危重癥的病人，都已經(jīng)好轉(zhuǎn)又回到重癥了。 </h3><br><h3>重癥病人的救治，跟他所在醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備有關(guān)系，比如說有沒有呼吸機，氧壓夠不夠，還跟人員配備有關(guān)系，像我們這里，再多一倍的醫(yī)護人員其實都是不夠的。還有一個非常大的影響因素，就是醫(yī)護人員的勇氣與擔(dān)當(dāng)，在面臨感染風(fēng)險這件事情上，人和人的差異不小。</h3><br><h3><strong>南方人物周刊：</strong><strong>主觀的部分在ICU搶救里面有多重要？</strong></h3><br><h3><strong>姜利：</strong>現(xiàn)在有兩個問題，一個是人手配備的確不夠，我再加一倍的護士，讓每個護士負責(zé)現(xiàn)在1/2的工作，質(zhì)量會好一些。另一個醫(yī)護人員還需要繼續(xù)克服恐懼心理。每一個ICU病人能活下來，都是靠一個班一個班接力的。如果有一個班做得不好，會把前面很多班的工作全都倒回去。</h3><br><h3><strong>南方人物周刊：</strong><strong>現(xiàn)在不同醫(yī)院救治水平之間的差異大嗎？</strong><strong> </strong></h3><br><h3><strong>姜利：</strong>不小。平常在北京，各個醫(yī)院的ICU，同一家醫(yī)院里不同的ICU都有很大的差別。而且現(xiàn)在有一些醫(yī)療外的因素在互相影響，比如說一個病區(qū)由三支醫(yī)療隊拼起來，大家的思路也不一定一樣?？陀^上，大家的治療習(xí)慣、平常工作習(xí)慣都不一樣，以及對這個新疾病的認識有一個過程。 </h3><h3></h3> <h5><p style="text-align: right;"><font color="#9b9b9b">姜利在金銀潭南六樓ICU病區(qū)工作</font></p><p style="text-align: right;"><font color="#9b9b9b">圖 / 受訪者提供</font></p><p></p></h5> <h1 style="text-align: center"><b>醫(yī)生認識這個疾病發(fā)生發(fā)展過程的代價巨大</b></h1> <h3><strong>南方人物周刊：</strong><strong>一些醫(yī)生指出，有一些患者可能肺的CT影像已經(jīng)全白了，他就是重癥，甚至危重癥，但他能走能吃還能跟你說話，看起來似乎一切正常，為什么會有這樣的現(xiàn)象？</strong></h3><br><h3><strong>姜利：</strong>對，很奇怪。我們不是叫急性呼吸窘迫綜合征嗎？但有些病人不窘迫。按說氧低成那樣的時候，應(yīng)該喘得很厲害才對，可是現(xiàn)在患者閑庭信步玩手機。我猜測是因為人體的反饋機制被破壞了，真是挺不好理解的。<strong>這個肺炎的確是顛覆了這么多年看普通肺炎的經(jīng)驗。</strong><strong> </strong><strong></strong></h3><br><h3>我記得以前有一個研究，在珠峰上，人的氧分壓是極低的，大概只有26。因為空氣里的氧就低，說明人體對低氧的代償耐受能力非常強。如果這個人僅僅是低氧，并不會馬上死掉。</h3><br><h3>一般來說在低氧的時候，會有一些反射發(fā)生，受體感知到，讓患者用喘來代償。也許人體的這個代償機制這次被病毒破壞了。</h3><br><h3><strong>南方人物周刊：</strong><strong>也有案例是已經(jīng)從重癥轉(zhuǎn)出去了，但患者覺得自己不舒服，要求重新拍CT，發(fā)現(xiàn)肺部病情加重了。</strong></h3><br><h3><strong>姜利：</strong>人感覺不舒服，是一個非常復(fù)雜、由多重因素共同形成的感覺，低氧只是其中一方面。一般來說，我寧愿相信病人的感受，反過來也是這樣，我判斷一個人病是不是好了，會問他“你覺得怎么樣？”如果他覺得有力氣了，說話聲音洪亮，臉色放光了，眼神也靈動了，他就是好了。</h3><br><h3><strong>南方人物周刊：</strong><strong>您搶救到現(xiàn)在有哪些印象比較深的病人？</strong><strong> </strong></h3><br><h3><strong>姜利：</strong>其實所有人我都還記得。醫(yī)生認識這個疾病發(fā)生發(fā)展的過程，代價是一條一條的生命。</h3><br><h3><strong>南方人物周刊：</strong><strong>您在這一個月里比以前更高密度地面對死亡嗎？</strong><strong> </strong></h3><br><h3><strong>姜利：</strong>這倒不是，而是面臨很多意外的死亡。死亡不會按照計劃來。有一些病人根本就托不住，他會走，這種病人我們該做的事情都做了，只能讓他走。有的病人能夠托住，你明確地知道這個病人在每個相應(yīng)的病情階段應(yīng)該怎么處理，并且把這些事情都做了，盡量托住，托住他可能就有機會，但他最后還是走了?？刹还茉鯓樱瑸椴∪粟A得一些時間，可能病情就會好轉(zhuǎn)。</h3><br><h3>我們希望減少意外死亡，大部分情況下，醫(yī)生可以預(yù)判。但也有一些病人，走的那天醫(yī)生就沒看出來，或者第二天才知道這個病人去世了，我們要想辦法減少這樣的現(xiàn)象。</h3><br><h3><strong>南方人物周刊：</strong><strong>這對你來說會有沖擊嗎？</strong></h3><br><h3><strong>姜利：</strong>會非常遺憾。我們?nèi)粘５墓ぷ魇遣淮笤敢饣蛘卟淮笤试S這樣的事情發(fā)生。醫(yī)生沒有主觀上做錯什么，但會有認識的不足，這就是代價。<strong>面對一個嶄新的疾病，每個醫(yī)生積累的所謂經(jīng)驗，都是一個個去世的病人教會我們的。</strong><strong> </strong></h3><h3></h3> <h5><p style="text-align: right;"><font color="#9b9b9b">2月17日，武漢市紅會醫(yī)院重癥隔離病區(qū)</font></p><p style="text-align: right;"><font color="#9b9b9b">醫(yī)護人員正在救治一位重癥患者</font></p><p style="text-align: right;"><font color="#9b9b9b">圖 / 陳卓</font></p><p></p></h5> <h1 style="text-align: center;"><b>診斷時核酸可能是假陰性，為什么出去的時候不能也是假陰性？</b></h1> <h3><strong>南方人物周刊：</strong><strong>現(xiàn)在面對病情，因為還有很多未知的部分，有認知的難度，這種難度會讓你覺得沮喪嗎？</strong><strong> </strong></h3><br><h3><strong>姜利：</strong>沒有讓我沮喪，工作的方式是在變化的。但也有一個問題是，并沒有一個最高的部門能夠調(diào)配所有的部門所有的人，所以省與省之間、醫(yī)療隊之間的人員沒有流動。其實ICU最核心的宗旨就是集中一批醫(yī)生、一批護士、一批設(shè)備，醫(yī)生護士學(xué)會用這個設(shè)備，他們才有專業(yè)的知識，再集中救治下一批重病人。當(dāng)然現(xiàn)在慢慢在好轉(zhuǎn)，這兩天我們在做巡訪，目的就是把這些潛在的重癥病人全撈出來，放到一個更好的醫(yī)院去。其實需要的是梳理出一個好的工作流程，但是這個挺難的，在金銀潭我們一個病區(qū)都梳理了很久。</h3><br><h3><strong>南方人物周刊：</strong><strong>您覺得金銀潭現(xiàn)在的ICU在設(shè)備的配置夠嗎？</strong></h3><br><h3><strong>姜利：</strong>比上不足，比下有余。很多醫(yī)院沒有呼吸機，或者呼吸機非常少。所以他們可能就不能阻止患者病情的惡化。你算算現(xiàn)在有多少新冠肺炎病人在醫(yī)院里面。所有這些病人對氧氣的需求是共同的。</h3><br><h3><strong>南方人物周刊：</strong><strong>現(xiàn)在有一些案例，治愈出院后又檢測核酸呈陽性，您覺得比較可能的原因是什么？</strong><strong> </strong></h3><br><h3><strong>姜利：</strong><strong>我們對這個病毒的認識還遠遠不夠，通過尸檢來說，病毒生存的時間比我們想象的要長</strong>，所以我一直覺得應(yīng)該人出去之后再給他找個地方，隔離兩個禮拜，但是我也知道，這會造成很大的社會負擔(dān)，你想這所有人之前先圈了一陣，生病跑醫(yī)院來，好不容易出去了，整個過程在醫(yī)院差不多要將近一個月的時間，第1個星期隱匿，第2個星期癥狀明顯，第3個星期如果好了的話，也不會馬上健步如飛。所以一般來說整個病程大概要3周到4周，好不容易從這兒出去了，你再給他來兩星期，還得找地方安放……<strong>既然你在診斷的時候，核酸就可能是假陰性，你為什么出去的時候不能也是假陰性？</strong><strong></strong></h3><br><h3><strong>南方人物周刊：</strong><strong>您傾向于認為出院的時候他沒有完全治愈。</strong></h3><br><h3><strong>姜利：</strong>肺炎影像學(xué)完全吸收是比較慢的，大多數(shù)人影子會一直在。一般來說我們講什么樣的情況下肺炎出院？不發(fā)燒了，低氧血癥糾正了，呼吸困難沒有了，病人自覺都好了，通常是這樣就出院了。但是這次肺炎咱們是不是沒摸清楚規(guī)律？我覺得應(yīng)該找一些這種符合現(xiàn)在出院標(biāo)準(zhǔn)的（假陰性）案例，去研究一下他們身上到底還帶不帶毒。<strong></strong><strong></strong>這里面有太多的東西值得認真地去研究。</h3><h3></h3> <h3><font color="#010101"><a href="https://mp.weixin.qq.com/s/p0MDFjfMnoQXVp3JZ2dxwQ"><i class="iconfont icon-iconfontlink"> </i>查看原文</a> 原文轉(zhuǎn)載自微信公眾號,著作權(quán)歸作者所有</font></h3>