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根治性胰十二指腸切除術

王學棟--清華長庚肝膽胰中心

<h3><font color="#010101">&nbsp; &nbsp; 又到庚子年，一場瘟疫席卷全國，老師、同事和同學們紛紛奔赴前線，心中滿是感動。自己專業(yè)不對口，無力支援一線，只能通過自己的專業(yè)技術努力救治身邊的病人，也算是“去留肝膽兩昆侖”吧。不知為什么，最近跟“梗阻性黃疸”較上勁了，跟大家分享年后連續(xù)做的三例根治性胰十二指腸切除術，請各位多多批評指正！</font></h3> <h3><font color="#010101">疫情期間，手術減少了很多，但惡性腫瘤患者實在等不起，因此我院肝膽外科對于惡性腫瘤患者還是在努力的積極救治，但所有患者入院前均需排查新冠病毒感染并進行醫(yī)學觀察。</font></h3> <h3><font color="#010101">疫情期間，諸多困難。1.上臺醫(yī)生人數(shù)不足，需要提前兩天到處請人上臺，由衷感謝世偉和美龍的無私支援！術后本想請大家吃火鍋，到了才發(fā)現(xiàn)所有飯店均因疫情關門了，只能過后再補了，大家各回各家，各找各媽吧；2.血液制品極度緊張，雖然這3例胰十二指腸切除術均未大量出血，最終也沒有輸血，但是沒有血就行胰十二指腸切除術確實存在風險</font></h3> <h3><font color="#010101">預處理：于SMV右側壁解剖出Henle干，hemolock夾閉，有助于減少kocher游離時撕扯導致的大出血，也可降低助手的顯露難度</font></h3> <h3><font color="#010101">肝十二指腸韌帶骨骼化過程中（未完成）：該患者肝動脈系統(tǒng)變異，左肝動脈發(fā)自胃左動脈，肝固有動脈延續(xù)為右肝動脈，胃右動脈（RGA）已離斷，胃十二指腸動脈（GDA）已懸吊待離斷；肝總管已離斷并夾閉；門靜脈腹側壁已顯露</font></h3> <h3><font color="#010101">標本去除后（</font>后面觀）：貼SMA右緣下標本，清掃至腹腔干（CA）和腸系膜上動脈（SMA）夾角處淋巴結和神經(jīng)叢，考慮為乳頭癌，故未剝離SMA外膜，但盡量多清掃淋巴結還是對患者有利的；清掃第16a2和16b1組淋巴結</h3> <h3><font color="#010101">標本去除后（</font>前面觀）：可顯露門靜脈及腸系膜上靜脈系統(tǒng)分支，包括脾靜脈（SV）、結腸中靜脈（MCV）、腸系膜下靜脈（IMV）等</h3> <h3><font color="#010101">于幽門右側2cm斷胃，感覺幽門處附近淤血，沒敢保留幽門（術后反思該例患者應該可以保留幽門）</font></h3> <h3><font color="#010101">標本：剖開十二指腸側壁可見乳頭處腫瘤病變，基底呈潰瘍狀</font></h3> <h3><font color="#010101">標本：縱行剖開膽總管見腫瘤侵犯膽總管下段</font></h3> <p><span style="color: rgb(1, 1, 1);">術后恢復還順利，完全沒有胰瘺（包括生化瘺）</span></p> <h3><font color="#010101">病理提示為壺腹腺癌，腸型，無淋巴結轉移（淋巴結清掃的范圍應該足夠擴大了，可惜有時臺下沒人照相），分期較早，預后理論上應該不錯</font></h3> <h3><font color="#010101">術后反思總結，可改善之處還是挺多的，不斷進步，永無止境</font></h3> <h3><font color="#010101">這是一例肝外膽管癌，腫瘤位置恰好在膽囊管和肝總管交匯水平，是膽囊頸管癌？還是肝門膽管癌？還是遠端膽管癌？好像都不太好確定，這個位置的膽管癌最尷尬，要保證膽管上、下切緣都為陰性，有時需要做肝切除聯(lián)合胰十二指腸切除術（HPD）才行。該患者從影像學上考慮，胰十二指腸切除術肯定是跑不掉了，是否切肝看術中冰凍吧。關鍵問題是，還是沒血?。?！</font></h3> <h3><font color="#010101">繼續(xù)空口白話的感謝三位兄弟輪流上臺幫忙！攢著！</font></h3> <h3><font color="#010101">移除標本后（</font>前面觀，今天臺下護士給力，照片質(zhì)量明顯提升）：患者右肝動脈發(fā)出位置極低，緊挨著GDA，恰好在腫瘤背側走行，與腫瘤關系密切，需像做肝門膽管癌一樣銳性將RHA自腫瘤分離下來</h3> <h3><font color="#010101">移除標本后照片（</font>后面觀）：后方要清掃至腸系膜上動脈（SMA）右緣，今天的腹腔干（CA）和SMA顯露的更清楚；清掃16組淋巴結時要注意保護右腎動脈（RRA）和左腎靜脈（LRV），清掃深度應達前縱韌帶（見前一張圖）</h3> <h3><font color="#010101">繼續(xù)變異，右后肝管低位匯入CHD，斷面兩支肝管開口（術中快速冰凍病理結果提示肝管斷端陰性），決定肝管整形</font></h3> <h3><font color="#010101">將兩支肝管整形為一較大開口，再行吻合</font></h3> <h3><font color="#010101">大體病理看著還是像遠端膽管癌，膽囊頸管（CD）摸著還是比較軟，雖然肝管上下切緣足夠，但腫瘤浸潤膽管壁還是挺深的</font></h3> <p><span style="color: rgb(1, 1, 1);">術后恢復還順利，繼續(xù)沒有胰瘺（包括生化瘺）</span></p> 這個病理有點意思，雖然切緣足夠，沒有淋巴結轉移，分期比較早，但有印戒細胞癌成分！查了PUBMED和萬方才知道，肝外膽管系統(tǒng)的印戒細胞癌極為罕見，共查到5例，均行胰十二指腸切除術，其中國外3例（AJCC IIA，術后5個月主動脈旁淋巴結轉移，未治療，術后15個月死于全身轉移；AJCC IIA期，術后輔助化療，1年無復發(fā)；AJCC III期，無化療，術后半年無復發(fā)），國內(nèi)2例（均為AJCC IIB，無化療，1例術后11個月死亡，1例術后1個月仍隨訪中），看來可以寫篇個案，如果患者身體允許也打打化療吧<br><br> <h3><font color="#010101">還是有不少可以進步的地方</font></h3> <p><span style="color: rgb(1, 1, 1);">影像學考慮典型的胰頭癌，本打算做術前新輔助化療，各種原因取不了病理，不敢等待太久，科室集中討論后盧倩主任果斷拍板：雖然沒血也要盡快手術切除，術中小心操作，仔細止血！</span></p> <h3><font color="#010101">繼續(xù)沒血！繼續(xù)感謝三位兄弟輪流上臺支援！啥也不說了！</font></h3> <h3><font color="#010101">患者為胰頭癌，且腫瘤較大，等待時間較長，先行動脈優(yōu)先入路，于腸系膜上靜脈（SMV）左后方解剖出腸系膜上動脈（SMA，黃色吊帶，抱歉紅色吊帶用完了），于其11-12點方向打開動脈外膜，自足側向頭側將SMA右半側游離出來，未受腫瘤侵犯，探查可切除后于SMA矢狀面離斷胰頸（錄像截圖，不太清晰，意會吧）</font></h3> <h3><font color="#010101">下標本過程中，解剖出胰十二指腸下靜脈與第一支空腸靜脈的共干，僅離斷胰十二指腸下靜脈而保留空腸靜脈（上一例患者Cattel-Braasch游離不到位，下標本時空間有限，空腸靜脈第一支被離斷了，理論上可能不利于胰腸吻合口）。注：對于胰腺癌，有些日本外科醫(yī)生常規(guī)離斷空腸動靜脈的第一支并多切一段空腸，以保證根治性</font></h3> <h3><font color="#010101">移除標本后（</font>后面觀）：分別懸吊腹腔干（CA）和腸系膜上動脈（SMA），緊貼SMA右緣（剝除外膜）進行離斷和清掃，完全切除所謂“胰腺系膜”，直至SMA和CA夾角處（即德國海德堡提出的清掃邊界--海德堡血管三角），此處也是胰腺癌的后腹膜切緣，術后腫瘤復發(fā)多在此處</h3> <h3><font color="#010101">移除標本后（</font>前面觀）：動脈系統(tǒng)從頭到足依次為左右肝動脈（LHA,RHA）,胃十二指腸動脈（GDA）, 肝總動脈（CHA），脾動脈（SA），腹腔干（CA，黃色吊帶），腸系膜上動脈（SMA，黃色吊帶）；靜脈系統(tǒng)包括下腔靜脈（IVC），左腎靜脈（LRV），門靜脈主干（PV），脾靜脈（SV），腸系膜上靜脈，結腸中靜脈（CMV）。用光了臺上所有彩帶，有人說我是“吊帶控”！我卻在隱隱擔心胰管有點細（1mm），術后會不會漏??！</h3> <h3><font color="#010101">標本照片：后腹膜切緣（即胰腺鉤突系膜處）陰性</font></h3> <h3><font color="#010101">剖開腫瘤照片，胰腺切緣足夠靠左</font></h3> <p><span style="color: rgb(1, 1, 1);">還好，連續(xù)幾例術后恢復都很順利，擔心的胰瘺沒有出現(xiàn)（手術三天后各引流液淀粉酶均降至100以內(nèi)，生化瘺也沒有！），術后一周左右均拆線出院</span></p> <h3><font color="#010101">病理為胰腺導管腺癌，腫瘤挺大，且有胰周淋巴結轉移，不過分期不算太晚，休養(yǎng)一段時間后抓緊做化療吧</font></h3> <p>&nbsp; &nbsp;總結一下這例手術：</p><p>1.擔心門靜脈受侵重建，Cattel-Braasch和kocher分離基本做到位了，顯露相對好很多；</p><p>2.采取了動脈優(yōu)先入路，剝離了SAM右側外膜（11點至5點區(qū)域）；</p><p>3.保留了幽門（胰腺癌并不是保留幽門的絕對禁忌）；</p><p>4.這例因為是胰腺癌，所以奔著擴大清掃去的，把能清的淋巴結基本都清了；</p><p>5.小心操作，仔細止血，沒血做手術絲毫不敢大意！</p><p>6.術后的標本處理還是存在不少問題，各組淋巴結應該分別標記以利切片取材、數(shù)據(jù)統(tǒng)計和病患隨訪，下次再餓再累也爭取把標本處理好，希望護士妹妹不要把器械收拾的那么快。。。</p> <p><span style="color: rgb(1, 1, 1);">&nbsp; &nbsp;&nbsp;</span>瘟疫期間，各種困難前所未有：缺人，少血.....但清華長庚肝膽胰中心在董家鴻院士（已奔赴武漢前線）和盧倩主任的領導下依然堅持為病患謀福祉！就像這次疫情，只要我們有技術，有制度保障，有患者的信任，上下一心，就沒有什么困難不了的克服！就沒有什么打不贏的仗！最后希望疫情早日結束，預祝老師及各位同袍安全凱旋！</p> 術者簡介：<br><div style="text-align: center;">王學棟醫(yī)生，肝膽胰外科博士后，清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院肝膽胰中心主診醫(yī)師，擅長肝臟、膽道、胰腺和脾臟疾病的精準微創(chuàng)手術，尤其擅長：1、肝臟、膽囊、胰腺各類良惡性腫瘤的微創(chuàng)根治性切除；2、微創(chuàng)膽囊切除術治療各類復雜急性期膽囊結石膽囊炎，微創(chuàng)保膽手術治療膽囊結石/息肉；3、腹腔鏡免T管技術治療膽總管結石；4、經(jīng)皮膽道鏡微創(chuàng)手術治療肝內(nèi)外膽管結石；5、靶向和免疫藥物治療晚期肝膽腫瘤。門診時間：周一下午，周三上午。出診地點：門診樓二層。</div> <h3><font color="#010101">以上為術者微信二維碼，歡迎各位病患網(wǎng)上咨詢，歡迎各位同道交流指導！感謝大家對清華長庚肝膽胰中心的支持和幫助！讓我們攜起手來，共同進步！</font></h3> 地理位置<br>醫(yī)院地址：北京市昌平區(qū)立湯路168號北京清華長庚醫(yī)院（天通苑地區(qū)）