<p>顱腦手術(shù)止血問題</p><p>作者 劉洪泉</p><p>顱腦止血也許是神經(jīng)外科最為棘手的問題，止血好不好對(duì)手術(shù)的效果最為關(guān)鍵，作者積累了一些經(jīng)驗(yàn)，今天借疫情期間靜坐于辦公室和大家小敘，探討一些止血問題，對(duì)自己有一些幫助給個(gè)點(diǎn)贊，無助者就當(dāng)閑聊。</p><p>一、 頭皮止血</p><p>在頭皮切開之前我們經(jīng)常用副腎鹽水進(jìn)行浸潤，但是注射到什么位置確實(shí)很有講究，當(dāng)然是注射到手術(shù)區(qū)域，切口線上一定將副腎鹽水注射到皮內(nèi)、不僅發(fā)揮副腎使血管痙攣的作用，同時(shí)依靠注入水的壓力、使血管閉塞，其它手術(shù)區(qū)注入到皮下以便皮下分離。當(dāng)你切開皮膚時(shí)，你會(huì)發(fā)現(xiàn)切口比較干凈，僅有被切斷的小的動(dòng)脈斷支裸露在切口兩側(cè)，這時(shí)你用10-15功率（以下均為蛇牌雙極電凝）將其燒閉，對(duì)于這種動(dòng)脈出血不可直接上頭皮夾止血，否則手術(shù)完畢后皮膚已經(jīng)沒有副腎鹽水給予的壓力、副腎攣縮血管的作用已經(jīng)失效，動(dòng)靜脈一塊出、動(dòng)脈斷端縮到皮內(nèi)，止血就很困難。</p><p>二、 好的顯露是止血的前提</p><p>一個(gè)神經(jīng)外科醫(yī)生要想術(shù)野清晰可見，除了要掌握神經(jīng)解剖學(xué)知識(shí)外，選擇好體位、正確的入路方式尤為重要。記得10年前我的一位學(xué)生做一例較?。?amp;lt;3cm）的顳窩腦膜瘤，采用側(cè)臥位上頭架，頭部向下仰角較大，當(dāng)我指出他的問題所在時(shí)，結(jié)果在處理腫瘤基底部時(shí)翻向顳部的顳肌和顴骨擋住了視野，出了近1000ml血，花了一個(gè)多小時(shí)也沒有止住血，最后不得重新擺放體位，顯露出血的視野，很簡單將血止住。因此我們決不能輕視擺放體位，正確選擇入路方式，充分評(píng)估術(shù)野達(dá)到的方位，在處理深部病變時(shí)，千萬不能輕易處理野外的病變，更不能生拉硬拽，即使拽斷一個(gè)很小的動(dòng)脈就會(huì)產(chǎn)生不可估量的后果，一切處理控制在術(shù)野之內(nèi)，結(jié)果絕對(duì)在掌握之中。</p><p>三、 用好明膠海綿</p><p>明膠海綿在神經(jīng)外科手術(shù)是不可缺少的止血材料，對(duì)于靜脈竇出血進(jìn)行壓迫止血、創(chuàng)面滲血貼敷這是我們常規(guī)止血方式，但是明膠海綿應(yīng)用有更好的應(yīng)用方式，下面介紹一個(gè)案例，這是一例基底部位于橫竇的腫瘤，術(shù)中發(fā)現(xiàn)供血極為豐富的血管外皮腫瘤（如圖所示），腫瘤突入到橫竇內(nèi)，而且此側(cè)為主要引流靜脈血通道，對(duì)側(cè)橫竇基本不發(fā)育，斷竇切除腫瘤會(huì)造成嚴(yán)重后果，只能沿橫竇切除腫瘤，但是單純用電凝止血遇到前所未有的困難，腫瘤組織呈海綿狀，只若是用電凝燒灼腫瘤組織，就可招來難以控制的出血，然而我們使用電凝鑷夾持黃豆大小含水的明膠海綿，墊敷在腫瘤組織表面進(jìn)行燒灼（功率15），結(jié)果止血效果非常奇特，就這樣一個(gè)毫米的逐漸將腫瘤斷離橫竇。這個(gè)方法也可用于靜脈竇小的裂隙出血，單純壓迫、或單純電凝止血不滿意的。有時(shí)候我們?cè)诜蛛x動(dòng)脈時(shí)，小的分支從主干貼壁斷離，主干需要保留，你可使用電凝鑷夾持含水的明膠海綿，大小根據(jù)裂孔或動(dòng)脈主干所決定，功率為6，假如止血仍然不滿意，你用臨時(shí)動(dòng)脈瘤夾進(jìn)行阻斷，然后重試，這里需要注意的是當(dāng)夾持含水的海綿時(shí)先燒灼一下，使海綿與電凝鑷略有粘連，不然會(huì)很容易被血沖走或被吸引器吸走。我把這種技術(shù)叫做“海綿電凝”技術(shù)，實(shí)際上與國內(nèi)外采用的“不潔電凝”大致相同。</p><p>四、 活用雙極電凝及吸引器</p><p>雙極電凝及吸引器兩件工具是神經(jīng)外科手術(shù)中必不可缺少的兩件工具，上個(gè)世紀(jì)末你經(jīng)常會(huì)看到手術(shù)中會(huì)有三個(gè)人的身影，那就是一人拿吸引器、一人持雙極電凝、另一個(gè)持取瘤鉗，三個(gè)人很難做到協(xié)調(diào)一致，在上個(gè)世紀(jì)九十年代，王忠誠教授大力推廣神經(jīng)外科顯微技術(shù)，同時(shí)受Yasargil教授神經(jīng)外科顯微外科技術(shù)的影響，現(xiàn)在右手持雙極電凝，左手持吸引器的操作方法已經(jīng)達(dá)到共識(shí)，在使用兩件器械本身賦予的功能外，相互配合，同時(shí)起到腦壓板作用，無需自動(dòng)牽開器，這就是我們神經(jīng)外科顯微手術(shù)中的“無牽拉技術(shù)”。在赫爾辛基顯微神經(jīng)外科手術(shù)中經(jīng)常用到雙極鑷來探査、剝離組織與解剖層面。雙極鑷可以自然張開，只要力道合適，就可用于打開蛛網(wǎng)膜下腔，分離膜性結(jié)構(gòu)，瘤內(nèi)灼燒軟化瘤組織為瘤內(nèi)切除創(chuàng)造條件，利用其電凝功能在膠質(zhì)瘤內(nèi)部銳性分離瘤組織或者止血。Hernesniemi教授一般使用兩種長度的雙極顳。每一種長度都分尖頭和鈍頭兩種。如果需要還有其他長度的，但是大部分情況下，這兩種長度的就足夠用了。在需要進(jìn)行反復(fù)電凝的情況下，如在膠質(zhì)瘤或動(dòng)靜脈畸形手術(shù)中，需要交換使用兩個(gè)或多個(gè)同一種的雙極鑷，因?yàn)橄词肿o(hù)士要反復(fù)清洗雙極鑷以節(jié)約時(shí)間。雙極鑷還可以有其他用途。它的尖部可以用作剝離子，它可以軟化電凝腫瘤組織，手柄部分可以當(dāng)作微塑腦壓板來用。保持尖部干凈對(duì)于在高倍鏡下進(jìn)行自然縫隙的剝離是很重要的。有角度的或者彎塑雙極鑷可用于很難接觸的角落位置，如嗅溝。使用雙極鑷進(jìn)行鈍性剝離在大部分動(dòng)脈瘤和腫瘤人路的顯微手術(shù)錄像中都可以見到，允其在分離外側(cè)裂、小腦橋腦角、縱裂入路時(shí)最為常見。雙極鑷有張開的自然趨勢(shì)，可以用來有效、柔和地分離組織間隙。這種方法如同鈍性剝離法一樣，是使用鈍頭雙極鑷分離組織層，如蛛網(wǎng)膜層，或者腫瘤腦紺織交界面?；蛘呤褂眉忸^雙極鑷切開組織平面進(jìn)行分離，如打開終，雙極鑷還可以通過柔和按壓血管來評(píng)估測(cè)量血管韌性或者用雙極鑷的頂部按壓在動(dòng)脈瘤或其他病變?cè)u(píng)估其韌性。</p><p>進(jìn)行電凝時(shí)，保持雙極鑷的兩個(gè)頭部之間細(xì)小的間隙是很重要的，這樣才能進(jìn)行充分電凝，而且最好進(jìn)行短時(shí)低強(qiáng)度反復(fù)電凝，以減少發(fā)生燒焦的情況，因?yàn)闊沟慕M織經(jīng)常會(huì)覆蓋雙極鑷的頂部。這種“開合"技術(shù) 即反復(fù)振蕩電凝或沿著血管根據(jù)需要進(jìn)行跳躍式電凝，就如同沖洗一樣，是非?；緦?shí)用的技術(shù)。這樣可以更好地進(jìn)行電凝并避免發(fā)生雙極鑷頂部的粘連?！安粷嶋娔笔莿?dòng)靜脈崎形或血供豐富腫瘤手術(shù)中使用的一種特殊電凝技術(shù)，主要在雙極鑷尖之間利用極少的周圍腦組織對(duì)血管壁幾乎缺失的細(xì)小穿通支進(jìn)行電凝，即電凝效能是通過組織塊傳遞給血管并將其閉塞。</p><p>五、高血壓腦出血止血123</p><p>我原先任職于一家部隊(duì)三級(jí)甲等醫(yī)院，中間大約十多年沒有做過高血壓腦出血了，科里也經(jīng)常發(fā)生手術(shù)后再出血的情況，最近部隊(duì)退休后轉(zhuǎn)戰(zhàn)于一家二級(jí)甲等醫(yī)院，做了一百例腦出血無一例發(fā)生術(shù)后再出血，這里有一些經(jīng)驗(yàn)之談，當(dāng)我們進(jìn)入血腫腔內(nèi)吸出血腫時(shí)，經(jīng)常會(huì)有絲絲拉拉東西吸到吸引器內(nèi)，這里包含了一些出血的血管，用電凝鑷在吸引器頭進(jìn)行燒灼，然后用顯微剪刀剪除，盡量避免燒灼腦組織止血，在清除血腫的過程中，經(jīng)常有斷了的小動(dòng)脈，這時(shí)用電凝止血即可，對(duì)于有些小動(dòng)脈未斷開，針孔樣出血，動(dòng)脈仍有保留價(jià)值的，我們采用“海綿電凝止血技術(shù)”進(jìn)行止血。最后用棉片濕敷腦組織表面，你將會(huì)得到一個(gè)滿意的止血效果。以上方法同樣適合于膠質(zhì)瘤以及分塊切除其它腫瘤，燒灼腫瘤組織是無用的，只有邊吸出腫瘤組織邊燒灼吸引器頭部，腫瘤切除完畢也就沒有出血了。</p><p>最后再次聲明：本文隨筆即出，不作依據(jù)。</p> <p>作者介紹：劉洪泉 1985年畢業(yè)于第二軍醫(yī)大學(xué)，原解放軍251醫(yī)院神經(jīng)外科主任，現(xiàn)任職張家口第二醫(yī)院神經(jīng)外科主任、主任醫(yī)師學(xué)術(shù)任職：原北京軍區(qū)神經(jīng)外科專業(yè)第九屆、第十屆副主任委員、全軍神經(jīng)外科第十屆專業(yè)委員，河北醫(yī)學(xué)分會(huì)神經(jīng)外科專業(yè)常委，張家口醫(yī)學(xué)分會(huì)第四屆神經(jīng)外科專業(yè)主任委員。</p>