<p><b>作者：南陽市中心醫(yī)院 神經內科腦血管病介入病區(qū) </b></p><p><b>汪 寧 溫昌明 聞公靈 孫 軍 劉義鋒 王彥平 </b></p><p><b>審核指導：張保朝</b></p> <p> 顱內大血管急性閉塞，超早期及早期予靜脈溶栓及動脈取栓治療，取栓時間窗多要求在發(fā)病6-8小時內，繼2018年DAWN和DEFUSE3研究之后，急診取栓可以在影像指導下可以擴展到16小時甚至24小時。超過24小時的閉塞，在充分的術前術中評估和適應癥把握下，同樣可以行血管內再通治療。后循環(huán)顱內段長節(jié)段閉塞的非急性開通，由于其存在一定的開通難度，開通后高穿支事件發(fā)生率，開通后球囊成形及長支架植入后的再狹窄、再閉塞的問題，一直以來都是我們不斷探索和嘗試的領域。</p> <p> 下面為大家?guī)硪焕B內長節(jié)段閉塞成的非急性期開通的病例：</p><p> 37歲男性。高血壓病史，大貨車司機，長期熬夜，生活壓力大?！胺磸桶l(fā)作頭暈、行走不穩(wěn)，左側面部麻木兩月余，再發(fā)右側肢體麻木無力一周”入院。在當?shù)蒯t(yī)院神經內科正規(guī)治療兩周，出院后又再發(fā)。</p> <p>頭顱MRI提示左側延髓背外側及右側小腦多發(fā)散在急性梗死灶。</p> <p>MRA提示：左側頸內及左側椎動脈閉塞，右側椎動脈顱內段狹窄。</p> <p>DSA左側半球一級代償：前交通動脈開放，右側右側頸內動脈向左側大腦中代償。</p> <p>左側半球二級代償：左側頸外動脈通過眼動脈逆行向左側大腦中代償。</p> <p>右側椎動脈V4段中度狹窄，管腔稍細；左椎動脈遠端逆行顯影，遠端閉塞點圓盾，左側小腦后下動脈位于閉塞段以遠。</p> <p>左側椎動脈V3末端閉塞，閉塞點鼠尾表現(xiàn)。</p> <p> 患者左側頸內動脈陳舊性閉塞，靠前交通開放后對側血流及同側頸外動脈代償，代償充分，無缺血臨床表現(xiàn)，不予開通?；颊呓徊嫘愿杏X障礙，雙側小腦及腦干多發(fā)梗塞，提示后循環(huán)低灌注。右側椎動脈顱內段中度狹窄，管腔整體纖細，狹窄率沒有達到手術指征。左側椎動脈V4段近端閉塞，鼠尾表現(xiàn)，存在開通的手術指征。但其為長階段顱內病變，存在一定的手術難度。</p><p> 行左側椎動脈V4段閉塞開通及支架植入術：</p> <p> 微導絲在微導管配合下經過長時間小心的嘗試方越過閉塞段找到遠端真腔，長吁一口氣，有一種柳暗花明又一村的感覺！</p> <p> 微導管低流量低壓力造影確認真腔，但遠端血管管腔內顯影不佳，不排除為血栓樣物質存在。若給予取栓支架取栓后，可能再次尋找真腔困難，遂給予行球囊擴張?zhí)幚怼?lt;/p><p><br></p> <p> 自近心端至遠心端端依次使用2.5*15mm gateway球囊擴張?zhí)幚恚芄芮怀溆己?，前向血流正常。結合專家共識予以替羅非班靜脈推注及泵注穩(wěn)定血流。</p> <p> 植入enterprise4.5*37完成長閉塞段的一次性覆蓋，支架貼壁良好，無殘余狹窄，前向血流正常。</p> <p> 顱內大動脈粥樣硬化性的“閉塞”是在血管原位病變的基礎上繼發(fā)血栓形成所致，長節(jié)段顱內閉塞的這一節(jié)段難道真的都被血栓填充嗎？通過這個有限的病例我們可以看到，其實真正閉塞段長度非常局限，陳舊血栓區(qū)域有限，而大部分區(qū)域是血流緩滯區(qū)。術前術中我們可以結合病人的基礎疾病，危險因素，起病方式、既往病史以及造影情況判斷其可能的發(fā)病機制，是狹窄基礎上的閉塞還是栓塞所致。通過適當高壓力的長時相造影，側枝代償反流評判，可以更多方位的了解閉塞的長度。閉塞節(jié)段的長度僅僅只是血管內開通手術的一個難易指標，而不應作為開通的禁忌。</p><p> </p><p> </p><p> 當然閉塞血管的非急性期再通始終要遵循有理、有利、有節(jié)的原則：</p><p>（1）有理由：須為癥狀性，同時不能殘障太重，癥狀反復甚至進展的推測低灌注機制發(fā)病的；影像評估提示側枝評估一級補償不足致組織灌注失代償；</p><p>（2）有利有益：閉塞應為動脈粥樣硬化狹窄基礎上血栓形成閉塞；閉塞血管節(jié)段盡可能短、閉塞時間短、走行平直，局部血栓符合??；遠端流出血管床較好，局部穿支富集或有重要分支血管應注意保護；</p><p>（3）有節(jié)制：鑒于非急性開通手術存在眾多不確定性。多次“嘗試”未果適時終止手術，因反復操作損傷閉塞局部代償分支和長時間全麻低血壓狀態(tài)可能會加重病情。</p><p><br></p><p> 結合本例病人在技術操作層面有以下兩點可以有所借鑒：1.應用對側造影作為椎動脈遠端參照，了解病變的走行和長度，本側路徑圖下操作，耐心謹慎，微導絲微導管結合步步為營，忌不可盲目發(fā)力，實時關注閉塞段導絲的走行及靈活度，以防出現(xiàn)穿孔及進入夾層。2.狹窄閉塞點以遠長時間的血流淤滯在造影時多發(fā)不規(guī)則斑塊及類血栓樣物質。取栓支架直接取栓不僅可能損傷內膜及出現(xiàn)夾層，可能無血栓可取，而且通路一旦丟失，再次尋找將更加困難，使手術失敗終止。因此維持通路，球囊擴張后使用替羅非班是個不錯的選擇。當然這一緩滯區(qū)的真正成分尚不明確，并且可能隨著時間推移而不同，處理策略也不盡相同。</p> <p> </p><p> 前不久發(fā)布的《鹽酸替羅非班在動脈粥樣硬化性腦血管疾病中的臨床應用專家共識》，為血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑臨床應用提供了一定的依據，使我們使用這一起效快，半衰期短，見效確切的藥物有據可循。本例患者結合腦血管病危險因素、起病方式、病情演變及影像學檢查，臨床判定為動脈粥樣硬化性大血管病變，依據專家共識術中及術后應用替羅非班持續(xù)泵入維持血流狀態(tài)，應用替羅非班可以使長節(jié)段閉塞段血流緩滯區(qū)血栓逐步“清楚”，同時防止支架植入后可能存在帶栓支架出現(xiàn)急性再閉塞。常規(guī)的非急性閉塞的再通手術，我們在術中及術后常規(guī)使用這一藥物。</p> <p> 椎基底動脈的非急性期閉塞再通降低再發(fā)梗塞及進展加重風險，后循環(huán)非急性期閉塞再通率不足90%，并發(fā)癥略大于前循環(huán)的10%，因此嚴格的手術適應癥、合適的手術方案、縝密細致的開通方式是手術成功的關鍵。長節(jié)段閉塞應該更需謹慎。</p> <p> 在過去的一年，我卒中中心以優(yōu)異的成績獲選國家腦防委“國家示范高級卒中中心”和“國家五星高級卒中中心”。急診取栓、顱內外支架、動脈瘤的介入處理，多點開花，共同進步。在非急性閉塞的血管內介入治療領域，我們緊跟國內大卒中中心的步伐，積極進行探索性的治療。和省內乃至國內大的卒中中心相比，我中心有著非急性期閉塞近90%的再通率，術中及術后并發(fā)癥率控制在10%左右。</p>