<p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">前段時(shí)間在一個(gè)群里關(guān)于新冠肺炎診斷方法的聊天記錄被人轉(zhuǎn)載在其他群里，引起很多反響，以致有人專門來(lái)信詢問(wèn)這方面的知識(shí)。在朋友和同事支持下，我決定寫篇文章具體闡述這方面的知識(shí)。</h3><p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">眾所周知，新冠肺炎（COVID-19）是由新冠病毒（SARS-CoV-2）感染所致。這個(gè)新冠病毒英文詞有個(gè)SARS前綴，但是這次新冠病毒和2003年那次SARS病毒是兩個(gè)病毒，不是那次病毒的變異體，只是兩次都屬于冠狀病毒這一類。</h3><p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">病毒的分類很復(fù)雜，但是大致可以分為RNA病毒、DNA病毒以及阮蛋白病毒。當(dāng)然病毒可以感染細(xì)菌、植物和動(dòng)物，并不是所有病毒入侵人體都會(huì)致病。人體在感染了病毒，會(huì)激發(fā)機(jī)體的免疫系統(tǒng)反應(yīng)，產(chǎn)生抗體（Ab）或者殺傷細(xì)胞，來(lái)消滅入侵的病毒，這是人體的自我保護(hù)。人體識(shí)別外來(lái)的病原微生物時(shí)，是通過(guò)識(shí)別病原微生物特異性物質(zhì)（蛋白、多糖或者脂質(zhì)）來(lái)實(shí)現(xiàn)免疫的，這種能產(chǎn)生抗體或者特異性免疫細(xì)胞的物質(zhì)，醫(yī)學(xué)上稱為抗原（Ag）。人體產(chǎn)生的抗體有多種，常見(jiàn)的有IgM和IgG性抗體。IgM型抗體是多倍體抗體，IgG型抗體是單倍體抗體。因此在體內(nèi)殺滅病毒IgM比IgG分子量大和高效。IgG型抗體由于分子量小，在體內(nèi)容易擴(kuò)散到血管外，幫助殺滅病原微生物，當(dāng)然病原微生物包括病毒。IgG型抗體在激活后可以長(zhǎng)期存在血液中，IgM由于分子量大，不易透過(guò)血管，因此在病原微生物被清除后，也逐漸從血液中被清除，因此IgM型抗體主要見(jiàn)于疾病早期，在疾病治愈后體內(nèi)IgM抗體可以消失。血液中檢測(cè)到IgM型抗體提示現(xiàn)癥感染。一般來(lái)說(shuō)，一種抗原對(duì)應(yīng)一種抗體。有時(shí)一種病原微生物可有多種抗原，因此會(huì)產(chǎn)生多種抗體。常見(jiàn)的乙型病毒性肝炎的五對(duì)半，指的是乙肝病毒C、e、S三個(gè)抗原，以及對(duì)應(yīng)的抗體HBC-Ab、HBe-Ab以及HBS-Ab。由于C抗原在血液中是一過(guò)性的，一般不查，取而代之是C抗體的兩種抗體IgM和IgG。因此C抗原的抗體（HBC-Ab）的IgM型提示存在現(xiàn)癥感染。</h3> <p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">抗原初次進(jìn)入體內(nèi)，到體內(nèi)產(chǎn)生抗體，這是需要一個(gè)過(guò)程。因此體內(nèi)無(wú)論查到哪種抗體，都說(shuō)明病原微生物進(jìn)入體內(nèi)有段時(shí)間了。并不是所有的病原微生物進(jìn)入體內(nèi)都會(huì)產(chǎn)生抗體，這是為什么有的人反復(fù)打疫苗（一般來(lái)說(shuō)，疫苗是死的或者減毒的活體病原微生物，當(dāng)然現(xiàn)在有提取病原微生物的抗原的疫苗。），也不能激發(fā)體內(nèi)產(chǎn)生抗體，這說(shuō)明用抗體來(lái)檢測(cè)病原微生物存在缺陷，當(dāng)然包括病毒。</h3><p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">抗體來(lái)證實(shí)感染另一個(gè)缺點(diǎn)就是假陽(yáng)性問(wèn)題。世界上不同種樹(shù)有著類似葉子，但是我們也會(huì)辨認(rèn)錯(cuò)誤?？贵w也存在這種現(xiàn)象，我們選擇的A抗原或者抗體有可能類似于B抗原或抗體，當(dāng)檢測(cè)不可能完全精確識(shí)別時(shí)，也會(huì)把B抗原或抗體識(shí)別成A抗原或抗體，這就是假陽(yáng)性。這種識(shí)別錯(cuò)誤，在我們身體里也常犯錯(cuò)，導(dǎo)致錯(cuò)誤攻擊自身組織，產(chǎn)生疾病，譬如彌漫毒性甲狀腺腫、橋本氏甲狀腺炎以及各種風(fēng)濕性疾病。抗原或抗體檢測(cè)假陽(yáng)性問(wèn)題一直是困擾臨床檢驗(yàn)病原體的難以解決的問(wèn)題。我曾在臨床上遇到臥床多年的高齡男性患者艾滋病抗體陽(yáng)性，作核酸檢測(cè)否定了艾滋病。因此在檢測(cè)到病原微生物抗原或者抗體陽(yáng)性，臨床上還需要謹(jǐn)慎診斷。</h3> <p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">核酸本身是細(xì)胞內(nèi)遺傳物質(zhì)。核酸包括脫氧核糖核酸（DNA）和核糖核酸（RNA）。DNA多是雙鏈的遺傳物質(zhì)。RNA是根據(jù)DNA一條單鏈為模板轉(zhuǎn)錄而成的單鏈核酸，是蛋白質(zhì)合成的必須的遺傳物質(zhì)。一般來(lái)說(shuō)，DNA相對(duì)穩(wěn)定，RNA容易突變。病毒在侵入人體內(nèi)不能自我復(fù)制，需要借助細(xì)胞內(nèi)的細(xì)胞器和底物進(jìn)行復(fù)制和組裝，然后排出細(xì)胞外。DNA病毒的相對(duì)穩(wěn)定性，讓科學(xué)家容易生產(chǎn)出穩(wěn)定的疫苗，使人群免受病毒感染而致病。譬如接種天花病毒疫苗，全世界消滅了天花。RNA病毒由于容易突變，生產(chǎn)的疫苗會(huì)因?yàn)橥蛔兌?。譬如全世界早想生產(chǎn)出消滅艾滋病病毒疫苗。在花費(fèi)數(shù)千億美元和四十余年的時(shí)間里，也沒(méi)有看見(jiàn)有效的艾滋病病毒疫苗問(wèn)世。因此當(dāng)前期待疫苗去撲滅新冠肺炎，可能不太現(xiàn)實(shí)。制備RNA疫苗可能還要摸索很多年。目前從原始的SARS-CoV-2已經(jīng)產(chǎn)生了至少五種A、B、C、D、E型變異體，這五種美國(guó)都存在，中國(guó)感染病例中主要是C型病毒，在廣州和香港感染病例中存在少許B型病毒。</h3> <p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">中國(guó)目前檢測(cè)核酸主要通過(guò)免疫熒光PCR來(lái)檢測(cè)。其實(shí)也是通過(guò)在動(dòng)物體內(nèi)注入新冠病毒核酸片段（這種核酸片段可以人工合成），得到特異性抗體，在抗體上加載發(fā)光物質(zhì)，再用這種抗體與檢測(cè)材料結(jié)合，在顯微鏡下或者儀器下就可以看到或檢測(cè)到感染的病毒。如果把病毒核酸片段人為擴(kuò)增數(shù)量，這樣更能檢測(cè)出少量的病毒特異片段，這就是免疫熒光PCR方法檢測(cè)核酸，中國(guó)目前主流檢測(cè)方法。究其實(shí)質(zhì)，核酸檢測(cè)法其實(shí)是檢測(cè)抗原的方法。有人要問(wèn)為什么不直接用顯微鏡看是否存在病毒，這樣一方面需要檢測(cè)人員肉眼識(shí)別病毒，另一方面要求顯示病毒更多細(xì)節(jié)，這只有電子顯微鏡可以做到，費(fèi)時(shí)、費(fèi)力還費(fèi)錢，不能大規(guī)模應(yīng)用。</h3> <p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">現(xiàn)在的廠家把檢測(cè)的抗體、藥品以及容器和工具裝在一個(gè)盒子里，成為核酸試劑盒。現(xiàn)在中國(guó)向很多國(guó)家贈(zèng)送了核酸檢測(cè)試劑盒。按照中國(guó)的核酸檢測(cè)法，由于檢材取得后，密封運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行病毒特異性片段擴(kuò)增和識(shí)別，這都需要一定的時(shí)間，因此中國(guó)核酸檢測(cè)需要幾小時(shí)時(shí)間出結(jié)果。美國(guó)現(xiàn)在開(kāi)發(fā)出一種核酸快速檢測(cè)法，號(hào)稱可以數(shù)分鐘出結(jié)果，其實(shí)是就地在非封閉環(huán)境行病毒片段檢測(cè)，省去了運(yùn)送時(shí)間和擴(kuò)增病毒片段時(shí)間。</h3> <p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">同是核酸檢測(cè)法，中國(guó)運(yùn)用成熟的免疫熒光PCR技術(shù)檢測(cè)的，美國(guó)使用的是雅培公司開(kāi)發(fā)的核酸檢測(cè)儀。這樣說(shuō)來(lái)中國(guó)的運(yùn)用的技術(shù)相對(duì)復(fù)雜些，美國(guó)技術(shù)簡(jiǎn)單些。但是美國(guó)開(kāi)發(fā)的檢測(cè)儀器小而輕便，這是美國(guó)醫(yī)學(xué)科技實(shí)力體現(xiàn)。美國(guó)雅培公司開(kāi)發(fā)的這款核酸檢測(cè)儀檢測(cè)起點(diǎn)是2000-8000拷貝，而中國(guó)的核酸檢測(cè)試劑盒可以檢測(cè)到起點(diǎn)是128-1000拷貝。顯然中國(guó)的檢測(cè)方法敏感性優(yōu)于美國(guó)的檢測(cè)方法。美國(guó)雅培公司家用檢測(cè)儀漏檢率高，而且一次只能測(cè)一個(gè)標(biāo)本，效率也低，費(fèi)用貴，不過(guò)適合家用，一天估計(jì)只能檢測(cè)20人份。中國(guó)的檢測(cè)法漏檢低，敏感高，一天可以完成七百人份檢測(cè)，效率高，但是檢測(cè)時(shí)間長(zhǎng)，不適合就地檢測(cè)。</h3> <p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">常有人抱怨核酸檢測(cè)的陽(yáng)性率只有30-50%。其實(shí)中國(guó)試劑盒單靶點(diǎn)陽(yáng)性率97.1%，雙靶點(diǎn)95.4%。影響假陰性或假陽(yáng)性結(jié)果的原因是多方面的。核酸檢測(cè)陽(yáng)性低可能與檢材選取的問(wèn)題。咽拭核酸檢測(cè)可能陽(yáng)性率30-50%，痰核酸檢測(cè)陽(yáng)性率80%，纖支鏡取痰核酸達(dá)93%以上。所以目前中國(guó)核酸檢測(cè)試劑盒陽(yáng)性率低的主要原因在于檢材選取不當(dāng)。因?yàn)樾鹿诜窝缀芏嗷颊邲](méi)有痰，或者那種膠凍狀痰不易咳出，如果拿口水去檢測(cè)也不容易檢測(cè)出陽(yáng)性結(jié)果。對(duì)于沒(méi)有痰液的患者可以讓他們口服祛痰藥物乙酰半胱氨酸后取痰。</h3><p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">儀器檢測(cè)需要權(quán)衡敏感性和特異性。敏感性好理解，就是存在病原體，把它檢測(cè)出來(lái)的比例；特異性是我檢測(cè)出來(lái)的是目標(biāo)檢測(cè)物，而不是其他的東西。譬如我用紅外線分辨一群動(dòng)物中的狗，那么我檢測(cè)出來(lái)的物體真正是狗的比例。敏感性和特異性是對(duì)矛盾體，有時(shí)候提高敏感性，特異性就下來(lái)了；提高特異性，敏感性不足。因此我國(guó)選取的是犧牲敏感性，提高特異性。因此中國(guó)的試劑盒檢測(cè)出新冠病毒核酸陽(yáng)性患者是感染了新冠病毒。當(dāng)然要提高敏感性，大不了就是多測(cè)幾次。</h3> <p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">另外，目前美國(guó)號(hào)稱能在5分鐘內(nèi)檢測(cè)出是否新冠病毒感染。膠體金技術(shù)檢測(cè)核酸最快也要15分鐘。如果真那么快的話，檢測(cè)的可能是抗體?？贵w的產(chǎn)生滯后于病毒感染，存在窗口期。對(duì)于早期感染的患者或者無(wú)癥狀感染患者，抗體是檢測(cè)不出來(lái)的。所以大家公認(rèn)為等抗體測(cè)出來(lái)了，病人前期早就在外面?zhèn)魅玖艘淮笈肆?。抗體檢測(cè)不可避免有假陽(yáng)性出現(xiàn)，再加上分不清現(xiàn)癥感染和既往感染，不能很好起到分診作用。即便抗體陽(yáng)性，也要做核酸檢測(cè)。</h3><p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">考慮到新冠肺炎有超強(qiáng)的傳染性，檢測(cè)材料應(yīng)該集中處理，不宜隨意分置處理。另外，為了避免檢測(cè)人員感染，也應(yīng)該在P2 等級(jí)以上的防護(hù)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行為宜。</h3><p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">中國(guó)的新冠肺炎防控，主要針對(duì)一下人群：一是確診的新型冠狀病毒感染的肺炎患者，二是疑似的新型冠狀病毒感染的肺炎患者，三是無(wú)法明確排除新型冠狀病毒感染肺炎可能的發(fā)熱患者，四是確診患者的密切接觸者。這樣能有的放矢。美國(guó)即便做到大規(guī)模檢測(cè)，但是仍不能有效控制疾病的蔓延，可能也和美國(guó)對(duì)低收入人群和黑人的關(guān)注不夠有關(guān)。</h3><p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;"> 最后要說(shuō)的是，我是臨床醫(yī)生，對(duì)于臨床檢驗(yàn)的知識(shí)可能還存在欠缺，不正確的地方，希望批評(píng)指正。</h3>