不明原因消化道大出血所致危急重癥怎么辦？失血性休克的介入實踐與多學(xué)科協(xié)作1例

保衛(wèi)東

患者陸某，女，71歲。因帕金森病在成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)治療。但在住院期間2020-04-14凌晨突發(fā)便血，伴有大量暗紅色血凝塊，約100ml。 立即請肛腸科、消化科緊急會診。肛腸科指檢發(fā)現(xiàn)：直腸下段可捫及大量結(jié)塊糞便堵塞，鏡檢：腸腔可見大量暗紅色血液伴血塊從上段涌出，直腸下段未查見出血點。 急查血結(jié)果回示：血紅蛋白從入院時的98g/L下降至80g/L。 經(jīng)消化科會診后考慮下消化道可能性大。繼續(xù)予以補液、輸血、生長抑素、垂體后葉素、質(zhì)子泵抑制劑、抗纖溶藥物對癥處理。 　　但治療后2020-04-15患者仍便血不止，繼續(xù)便出約500-1000ml暗紅色血液。動態(tài)監(jiān)測患者血紅蛋白驟降至56g/L，伴隨難以糾正的休克及低氧血癥，生命危在旦夕，立即轉(zhuǎn)至ICU進行生命支持。 　　找到出血部位并止血是拯救患者生命的關(guān)鍵。 在床旁行急診胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)胃及十二指腸出血征象，腸鏡檢查時由于大量堅硬結(jié)塊的大便堵塞直腸下段，腸鏡無法通過。 　　在循環(huán)呼吸支持下，患者被緊急轉(zhuǎn)運至介入室，行動脈血管造影尋找出血位置。 　在腹腔干造影，查看胃十二指腸動脈、胃左動脈、胃右動脈、肝總動脈、脾動脈、胰背動脈等供應(yīng)上消化道的血管情況。 　　在腸系膜上動脈造影，查看空腸動脈及回腸動脈、回結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈、中結(jié)腸動脈的血管情況。 　　在腸系膜下動脈造影，查看左結(jié)腸動脈、乙狀結(jié)腸動脈、直腸上動脈的情況。 當(dāng)造影劑進入直腸上動脈時，我們發(fā)現(xiàn)了異常情況：在直腸上動脈末端區(qū)域，居然出現(xiàn)了一小塊造影劑染色。這意味著我們可能找到了患者的出血位置。 　　在側(cè)位再次造影證實，直腸上動脈末端出現(xiàn)了造影劑外溢，這里，便是患者失血的源頭。 　　造影提示患者的出血點位于直腸偏下段。 　　肛腸科醫(yī)師再次在介入室行直腸鏡檢查。 擴肛過程中自肛門涌出大量血凝塊，約拳頭大小，并伴隨鮮紅色血液噴涌，內(nèi)可見大量糞便及血塊填充，經(jīng)清除些許大便后直腸壁仍然觀察不佳，無法窺及出血位置。 遂使用2塊紗布填充肛門口壓迫止血，紗布持續(xù)紅染，出血仍在繼續(xù)。 　　在介入室造影過程中，患者出現(xiàn)了2次緊急情況，一次血壓驟降至63/35mmHg，一次血氧飽和度驟降至65%，在ICU團隊的搶救下，生命體征暫恢復(fù)平穩(wěn)?；颊咝枰⒓淳o急止血。 　　經(jīng)討論后，決定使用栓塞術(shù)止血：采用700-900um的可吸收明膠海綿經(jīng)微導(dǎo)管進行超選直腸上動脈栓塞。栓塞后再次造影顯示直腸上動脈造影劑充盈減少，末端造影劑外溢現(xiàn)象消失。以上征象提示出血停止。 　　病人生命體征逐漸趨于平穩(wěn)，安返ICU。 復(fù)查血紅蛋白未再下降，經(jīng)輸血等支持治療后2020-04-16患者血紅蛋白恢復(fù)至98g/L，未出現(xiàn)腹痛、便血、發(fā)熱、腹部壓痛等腸缺血征象。 　　討論：腸道出血可由腫瘤、機械性損傷、潰瘍性腸病、理化因素刺激等導(dǎo)致。腸道血供豐富，若無法及時止血，可能導(dǎo)致失血性休克等不良后果。 腸鏡止血簡單直觀，但受制于觀察視野、出血位置等因素。動脈造影可觀察多支主要動脈的血流情況，對于持續(xù)性出血、大出血、隱匿性出血的腸道出血有一定診斷價值。 由于屈氏韌帶以下的腸道缺乏潛在吻合支，對缺血敏感，若進行動脈栓塞止血，可能出現(xiàn)腸缺血壞死的風(fēng)險。這時候，超選擇動脈及栓塞材料選擇尤為重要。直腸的血液供應(yīng)分別來自腸系膜下動脈的分支（直腸上動脈）及髂內(nèi)動脈的分支（直腸下動脈），栓塞直腸上動脈后出現(xiàn)缺血的可能性很小。既往文獻報道栓塞直腸上動脈可控制直腸出血，栓塞后未出現(xiàn)直腸缺血的表現(xiàn)。 此外，栓塞材料大小影響栓塞效果。越小的栓塞材料越容易到達血管末梢，實現(xiàn)毛細血管栓塞導(dǎo)致組織壞死，一般用于腫瘤治療；越大的栓塞材料越容易堵塞主干，導(dǎo)致血流減慢、停止和方向改變，一般用于止血和其他操作。所以我們可選擇700-1000um的大直徑明膠海綿、彈簧圈，減慢、堵塞、停止目標區(qū)域的血流，達到止血的目的。 消化道大出血的干預(yù)手段選擇需要多學(xué)科協(xié)作（MDT），制定最優(yōu)方案。此例患者經(jīng)過消化科、肛腸科、ICU、介入科多科會診。經(jīng)過內(nèi)科止血、內(nèi)鏡檢查、壓迫止血等方案后效果不佳，選用介入止血后收效，并全程由ICU團隊提供呼吸循環(huán)生命支持，使治療得以順利進行。介入干預(yù)手段該如何合理應(yīng)用，值得我們繼續(xù)探索。

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