<p>84歲糖尿病患者，合并糖尿病足病，6年的AVF，流量欠佳3月余一直未處理，最近一次透析無(wú)法進(jìn)行而求醫(yī)。</p><p>入院后查體：左腕部標(biāo)準(zhǔn)橈頭瘺，吻合口下游瘺靜脈有兩處瘤樣擴(kuò)張，分別是近吻合口處（瘤體1）以及動(dòng)脈穿刺段（瘤體2）。</p> <p>視診瘤體1處近心端（下游）有血管塌陷，觸診瘤體1處為搏動(dòng)，塌陷處近心觸診微弱震顫。該查體表明瘤體1的形成是因?yàn)檠芩萏幍闹囟泉M窄。當(dāng)然，塞翁失馬，焉知禍福：該狹窄除了導(dǎo)致吻合口流出道撐得夠大形成瘤樣擴(kuò)張，高壓的傳導(dǎo)同時(shí)也將動(dòng)脈以及吻合口都撐起足夠管徑，避免了最常見(jiàn)的I型狹窄的發(fā)生，為接下來(lái)手術(shù)的設(shè)計(jì)提供了更多的選擇。</p> <p>患者入科時(shí)超聲評(píng)估吻合口并無(wú)狹窄（超聲圖片因U盤中毒丟失），瘤體1處有明顯的鈣化存在，但管腔足夠大，如果需要修復(fù)，至少需要?jiǎng)冸x鈣化的內(nèi)膜，會(huì)比較復(fù)雜甚至可能失敗。而且瘤體近來(lái)無(wú)明顯增大，穿刺段足夠的話，瘤體1可以切除也可以保留。</p> <p>瘤體1近心端重度狹窄的存在時(shí)間很長(zhǎng)，考慮內(nèi)膜增生會(huì)比較明顯（術(shù)前超聲可以有提示，但經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)容易忽略內(nèi)膜的測(cè)量），行PTA或許會(huì)出現(xiàn)較嚴(yán)重的彈性回縮。當(dāng)然，PTA手術(shù)有助于解決肘正中頭靜脈閉塞，增加了流出道，可以避免狹窄解決后高流量造成瘤體2因流出道不足導(dǎo)致相對(duì)狹窄高壓，瘤體進(jìn)一步增大。然而術(shù)前評(píng)估動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化，繞開瘤體1進(jìn)行橈動(dòng)脈與瘺靜脈近段重建或許難以縫合，有可能會(huì)失敗，PTA起碼能避免再次縫合導(dǎo)致的失敗。這時(shí)候決定手術(shù)方案除了經(jīng)濟(jì)考量之外還有就是預(yù)期壽命等情況，最終因患者家屬要求，給予開放手術(shù)修復(fù)。</p> <p>開放手術(shù)切口設(shè)計(jì)上，最容易想到就是繞開瘤體1，將橈動(dòng)脈與瘺靜脈重新近端重建，同時(shí)順便切除瘤體1，盡可能保留兩個(gè)流出道，所以可以在狹窄段與橈動(dòng)脈間切開。</p> <p>既然無(wú)法在近段橈動(dòng)脈與瘺靜脈重新吻合重建，是否狹窄段可以做補(bǔ)片呢？我們需要考慮補(bǔ)片材料的來(lái)源，如果有多余的AVG材料，當(dāng)然可以。如果一并整復(fù)瘤體，利用多余瘤壁進(jìn)行補(bǔ)片，也肯定可行。如果另外取一節(jié)自體血管，沒(méi)有增厚的靜脈管壁比嚴(yán)重增生的管壁肯定要薄很多，做補(bǔ)片縫合起來(lái)確實(shí)比較不爽，而且另找一節(jié)血管估計(jì)得到另外手臂或者大隱靜脈了。當(dāng)然可以自體血管移植一節(jié)行端端吻合，同樣也麻煩一些。</p> <p>那么，問(wèn)題來(lái)了，既然叫因人制宜，拆墻補(bǔ)柱，肯定是盡可能利用一側(cè)成熟的內(nèi)瘺進(jìn)行騰挪拆借了。我們將患者血管繪圖，這樣總體觀察患者血管有助于全盤規(guī)劃手術(shù)方案。</p> <p>首先是狹窄段與橈動(dòng)脈間切開，游離橈動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)無(wú)法挑起。隨后延長(zhǎng)切口，游離Y型分叉的頭靜脈分支備用。</p> <p>分別離斷頭靜脈及近閉塞的狹窄段，將其拉直后端端吻合，吻合前血管鉗破壞瓣膜。</p> <p>吻合后效果</p> <p>然而，離斷了頭靜脈，有可能肘部靜脈穿刺段因大部分血流被阻斷出現(xiàn)血栓形成，無(wú)法回血。浪費(fèi)有點(diǎn)可惜，雖然不一定會(huì)閉，總歸有風(fēng)險(xiǎn)存在，需要盡可能規(guī)避。</p> <p>做好了端端。吻合后發(fā)現(xiàn)舉臂不能塌陷，術(shù)前沒(méi)發(fā)現(xiàn)有狹窄，術(shù)前舉臂試驗(yàn)陰性，是否流出道不足相對(duì)流量過(guò)大？或者存在漏診的狹窄？</p> <p>嘗試使用小兒導(dǎo)尿管探查，因?yàn)樵搶?dǎo)尿管尺寸合適，尖端為順應(yīng)性的水囊，通過(guò)狹窄后水囊打起回拉，如果有明顯狹窄會(huì)有阻力，如果沒(méi)有阻力則說(shuō)明至少?zèng)]有嚴(yán)重狹窄。</p> <p>回撤導(dǎo)尿管的過(guò)程，確定并無(wú)很嚴(yán)重狹窄，考慮流量增加造成的相對(duì)狹窄，可以嘗試給予增加分流道。</p> <p>想想，有個(gè)兩全其美的辦法：瘤體2近端將頭靜脈與肘下正中側(cè)側(cè)吻合，可以增加流出道同時(shí)充足的血流可以避免原靜脈穿刺段塌陷、血栓形成。</p> <p>準(zhǔn)備肘下側(cè)側(cè)</p> <p>護(hù)士妹妹拍照經(jīng)驗(yàn)不足，將就看看吧。</p> <p>手術(shù)耗時(shí)90分鐘左右，術(shù)后立即穿刺透析，流量250ML。</p> <p>總結(jié)：腔內(nèi)治療與開放手術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，針對(duì)不同的患者，開放手術(shù)對(duì)于內(nèi)膜嚴(yán)重增生病例一期通暢率無(wú)疑更好，所以我們需要從通路遠(yuǎn)期規(guī)劃、經(jīng)濟(jì)能力等諸多方面考慮。有時(shí)候可左可右的一些方案確實(shí)是值得醫(yī)生加以權(quán)衡，最終優(yōu)化到諸多方面可以接受的結(jié)局。我們期待有朝一日能夠讓醫(yī)生純粹從技術(shù)上做出選擇，不必拘泥于經(jīng)濟(jì)能力，如此從醫(yī)估計(jì)也就真的是享受了。</p>