一例腦血管病的治療歷程

付增彬

頭頸部血管狹窄是導致腦血管事件的主要原因。腦梗死不是單純腦血管的狹窄所致，可能在頸部血管，所有腦血管病人都不能忽視頸部血管的篩查。同時應注重“腦心同治”，很多腦血管病患者可能合并心血管疾患，同時也應注意心血管病的篩查。患者男性 71歲 主訴:發(fā)現(xiàn)雙側頸內動脈起始部重度狹窄5天。 現(xiàn)病史:緣于入院前5天因前列腺增生癥擬行前列腺電切術，術前檢查發(fā)現(xiàn)雙側頸內動脈起始部重度狹窄，為進行頸內動脈起始部重度狹窄而就診。 入院查頸動脈彩超、頭頸部CTA發(fā)現(xiàn)：雙側頸內動脈起始部重度狹窄、右側椎動脈起始部重度狹窄。 追問病史：近3年來間斷發(fā)作視物模糊，持續(xù)約2-3分鐘可緩解，視物模糊無規(guī)律性。 既往史：既往2013年行心臟冠脈支架置入術，術后未規(guī)律復查及口服藥物。 個人史：否認煙酒藥物及特殊飲食嗜好。 入院查體：神經(jīng)系統(tǒng)無陽性定位體征。 <strike></strike> 頸動脈彩超發(fā)現(xiàn)頸動脈重度狹窄（見下圖）頭頸部CTA：雙側頸內動脈起始部重度狹窄，右側椎動脈重度狹窄。（如下圖）核磁共振平掃及灌注，未發(fā)現(xiàn)新發(fā)腦梗死。核磁共振灌注掃描CBF發(fā)現(xiàn)雙側額顳葉低灌注表現(xiàn)。見下圖患者既往有冠脈支架植入病史，復查冠脈CTA了解冠脈情況：如下圖腦血管造影了解腦血管代償情況。可見右側頸內動脈起始部為重度狹窄，表現(xiàn)為閉塞前病變。右側頸總動脈造影可見顱內段右側大腦前動脈未見顯影。且頸外動脈比頸內動脈顯影早。右側鎖骨下動脈造影可見右側椎動脈起始部重度狹窄右側鎖骨下動脈造影可見V4段中度狹窄并可見經(jīng)后交通動脈向前循環(huán)代償供血進行左側頸總動脈造影，可見左側頸內動脈起始部重度狹窄。左側頸總動脈造影，顱內段可見經(jīng)前交通動脈向右側大腦前動脈、大腦中動脈代償供血。左側頸總動脈造影側位。左側鎖骨下動脈造影可見左側椎動脈起始部重度狹窄閉塞前表現(xiàn)，并可見頸升動脈經(jīng)肌支匯合代償。在進行腦血管造影后，程建業(yè)主任組織大家進行討論，把各個問題逐一考慮和探討。多發(fā)性血管狹窄，如何進行治療最安全？ a.該患者左側椎動脈長段纖細，幾乎閉塞，治療開通困難，而且風險極大，所以決定不予以治療。右側椎動脈優(yōu)勢，僅有起始部局限性狹窄，有治療價值，可以支架植入； b.雙側頸內動脈起始部的狹窄亦為重度狹窄，表現(xiàn)為閉塞前病變，均有治療價值，此兩處病變可以進行支架植入，亦可頸內動脈內膜剝脫術，此兩處病變如果同時植入支架，由于患者心率偏慢，平常60多次/分，可能導致患者頸動脈竇刺激心率血壓進一步下降，術后難以維持血壓及心率。 c.如果兩側頸內動脈內膜剝脫術，有可能在術中阻斷血流時間較長，其他血管不能進行血流代償，導致腦血管事件發(fā)生，可致偏癱失語等，甚至出現(xiàn)后循環(huán)梗死情況。 d.如果雙側頸內動脈重度狹窄一側內膜剝脫，另一側支架植入，是先進行內膜剝脫，還是先進行支架植入呢？頸內動脈起始部重度狹窄支架植入術相對快捷，血流阻斷時間短，對顱內缺血影響較輕，應該先進行頸內動脈支架植入術，待顱內血流改善后，再進行另一側頸內動脈內膜剝脫術。 e.如果進行支架植入，是先進行椎動脈支架植入還是先進行頸內動脈支架植入呢？如果先進行頸內動脈支架植入，可能因為支架對頸動脈竇的刺激引起心率血壓下降，如果這時右側椎開口還是重度狹窄，會導致后循環(huán)缺血，后循環(huán)梗塞風險較大。所以還是要先進行右側椎動脈起始部的球囊擴張支架植入，隨后再進行頸內動脈球囊擴張支架植入術。 f.兩側的頸內動脈起始部重度狹窄，先進行哪一側的支架植入呢？先左側還是先右側呢？左側頸內動脈重度狹窄較右側重，左側頸內動脈血流速度比右側快，狹窄更嚴重，而且右側大腦前動脈供血較差，左側頸總動脈造影可見經(jīng)前交通動脈向右側大腦前動脈供血代償，所以改善左側頸內動脈的供血可代償整個顱內供血要多一些。 經(jīng)過一系列的討論，最終程建業(yè)主任指導，由高雪亮博士和付增彬副主任醫(yī)師進行手術，手術過程順利，按預定方案，行右側椎動脈起始部重度狹窄球囊擴張支架植入術，再行左側頸內動脈起始部重度狹窄球囊擴張支架植入術，二期行右側頸內動脈起始部重度狹窄手術干預。首先進行了右側椎動脈起始部重度狹窄的球囊擴張支架植入術，應用球擴支架快速成型，擴張到位，支架位置滿意，血流立即改善。在麻醉科的保駕護航下，逐步執(zhí)行下一步方案，隨即進行左側頸內動脈起始部重度狹窄支架植入術，由于極重度狹窄，先應用小球囊預擴張后導入血流保護裝置，再用大球囊擴張，擴張滿意后，植入支架，血管狹窄明顯改善，顱內血流灌注速度比術前明顯增快，經(jīng)前交通動脈左向右代償明顯增多。術后患者血壓心率偏低，應用多巴胺升壓升心率治療?；颊咴V頭腦比術前清晰，視物清晰。適逢2020年“新冠肺炎”疫情，本來擬行間隔1個月進行右側頸內動脈起始部重度狹窄二次手術，由于疫情影響，間隔了3個多月才進行第二次手術。來院進行復查，并擬行右側頸內動脈起始部重度狹窄手術治療，患者及家屬要求盡早手術并盡早出院，向家屬交流后可行右側頸內動脈起始部重度狹窄剝脫術或者支架植入術，支架植入術如果順利的話，可于術后4-5天出院，如果進行頸內動脈內膜剝脫術可能要多住院一周。經(jīng)商議后表示可先造影評估并嘗試支架植入術。造影如下：右側頸內動脈起始部重度狹窄，頸總動脈與頸內動脈交界處有一“蹼”形成。左側頸總動脈造影可見左側頸內動脈血流通暢。右側鎖骨下動脈造影可見右側椎動脈支架卡腰變形。造影見右側椎動脈支架內再狹窄，和家屬溝通病情，行右側椎動脈起始部椎動脈支架球囊擴張術，予以應用藥物涂層球囊擴張，擴張后血流改善。嘗試進行右側頸內動脈球囊擴張支架成形術，經(jīng)反復嘗試，微導絲微導管難以進入右側頸內動脈，經(jīng)和家屬溝通后予以行右側頸內動脈內膜剝脫術。上圖見術前右側頸內動脈起始部的重度狹窄上圖所示右側頸內動脈起始部重度狹窄剝脫后狹窄解除。術后CTA可見雙側頸內動脈狹窄解除，左側為支架術后表現(xiàn)，右側為頸內動脈內膜剝脫術后表現(xiàn)。術后6天，術口愈合出院。總結： 該例患者擬行前列腺增生電切術，術前檢查發(fā)現(xiàn)雙側頸內動脈及后循環(huán)血管重度狹窄，如果患者進行全麻，術中可能出現(xiàn)低血壓等血壓波動情況，可能誘發(fā)腦卒中（腦梗死），加之患者術后可能應用止血藥物，術后自身凝血功能應激性增強，更有可能導致腦梗死的概率增加。頸動脈彩超簡便易行，人體無害，我院患者大于50歲在全麻手術前，常規(guī)檢查頸動脈彩超，可篩查出頸動脈狹窄，防范腦血管事件的發(fā)生。 多發(fā)性腦血管狹窄，每一個狹窄處理的先后順序可能影響患者預后，血流代償以及血流動力學的改變，對患者腦供血均有影響，所以要步步為營，逐個破解。對合并雙側頸內動脈狹窄及椎動脈狹窄患者要首先改善后循環(huán)狹窄，根據(jù)血流代償情況進行雙側頸內動脈重度狹窄的支架植入或者內膜剝脫治療。在孫士江書記為領導核心的院領導班子的鼎力支持下，組建了神經(jīng)重癥科，自2019年12月成立神經(jīng)重癥以來，成功救治各種神經(jīng)重癥患者百余例，各種顱腦外傷、腦血管病手術、腦腫瘤術后等患者平穩(wěn)渡過圍手術危險期，使河北省中醫(yī)院的神經(jīng)疾患患者救治能力邁上新臺階，進入新時代。河北省中醫(yī)院神經(jīng)外科在孫士江書記、郭登洲院長領導班子的支持下，在程建業(yè)主任的領導下，目前分為腦血管病專業(yè)組、腦腫瘤專業(yè)組、顱腦外傷專業(yè)組、脊柱及功能神經(jīng)外科組、神經(jīng)內鏡專業(yè)組、神經(jīng)重癥醫(yī)學組等多個亞專業(yè)，可開展各種顱腦腫瘤、顱腦外傷、腦血管病的介入及開刀手術（血管搭橋、內膜剝脫、動脈瘤夾閉等）、脊柱脊髓腫瘤、面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛的微血管減壓、神經(jīng)內鏡下顱底腫瘤切除等多種高難度手術。 河北省中醫(yī)院神經(jīng)外科電話：0311-69095611 地址：河北省石家莊市中山東路389號