<p>近日兄弟醫(yī)院轉(zhuǎn)診了一個(gè)老年男性患者，右側(cè)頸部疼痛伴聲音嘶啞起病，無(wú)明顯吞咽障礙和飲水嗆咳，外院CT提示右側(cè)枕骨大孔區(qū)占位，CTA可以看到病變和椎動(dòng)脈關(guān)系密切！</p> <p>增強(qiáng)CT可以看到病變內(nèi)部分均勻強(qiáng)化！</p> <p>MR比較明確了，椎動(dòng)脈入顱處的一個(gè)血栓性動(dòng)脈瘤！</p> <p>增強(qiáng)MR提示這是一個(gè)，以血栓成分為主的伴有占位效應(yīng)的夾層動(dòng)脈瘤！</p> <p>CTA看，動(dòng)脈瘤可能性位于PICA上，近端似乎還有一段正常血管，但是MR提示血栓部分已經(jīng)占據(jù)了椎旁的空間！</p> <p>外院造影，弓上血管不咋滴，八爪魚(yú)??！（最近這個(gè)詞比較火，??上熱搜，太熱，快被烤熟了）</p> <p>右椎造影，證實(shí)血栓性動(dòng)脈瘤，并且動(dòng)脈瘤顯影部分明顯小于血栓部分。支架輔助栓塞？支架不一定能在反折的PICA內(nèi)良好打開(kāi)，并且的彈簧圈植入后會(huì)導(dǎo)致持續(xù)性的占位效應(yīng)！而PICA是必須要保留的，無(wú)法直接犧牲！血栓的存在和夾層的性質(zhì)，使得直接夾閉基本不可行了。先行搭橋重建PICA血運(yùn)后，再行動(dòng)脈瘤的孤立是合理的方案！搭橋的話(huà)，首選PICA-PICA內(nèi)搭橋，其次OA-PICA搭橋。動(dòng)脈瘤的孤立包括夾閉和腔內(nèi)閉塞，前者更經(jīng)濟(jì)，后者損傷最??！造影來(lái)看，近端確實(shí)像有那么一段管腔，能術(shù)中夾閉孤立么？只能術(shù)中探查才知道了！</p> <p>對(duì)左側(cè)椎動(dòng)脈造影，左側(cè)PICA未見(jiàn)明顯發(fā)育，IC-IC bypass是沒(méi)機(jī)會(huì)了！</p> <p>右側(cè)頸外動(dòng)脈可以看到枕動(dòng)脈發(fā)育好，前循環(huán)無(wú)明顯異常！</p> <p>術(shù)前復(fù)查增強(qiáng)MR，冠狀位和矢狀位來(lái)看，動(dòng)脈瘤已經(jīng)擠滿(mǎn)了椎動(dòng)脈和腦干治療的空間，能上動(dòng)脈瘤夾的機(jī)會(huì)估計(jì)不大！</p> <p>術(shù)前灌注基線(xiàn)！</p> <p>OA-PICA搭橋第一步當(dāng)然是OA的分離。OA自頸外發(fā)出后走形于二腹肌深面，經(jīng)枕動(dòng)脈溝進(jìn)入枕下肌群，發(fā)出大量肌支供應(yīng)沿途的肌肉，與椎動(dòng)脈間形成吻合，還可以發(fā)出分支經(jīng)過(guò)骨孔或頸靜脈孔供應(yīng)硬膜。與STA的單純皮下走形不同，OA穿行于枕下肌群之間，帶來(lái)了一定的分離難度！Multiple layer dissection技術(shù)是目前最好的分離OA方法，胸鎖乳突肌、頭夾肌、頭半棘肌、頭最長(zhǎng)肌，枕下三角等，當(dāng)面解剖學(xué)最不愿意背的頭頸部肌肉這時(shí)來(lái)給臉色看了????</p> <p>好在看過(guò)Tanikawa教授在Helsinki Live Course的一個(gè)OA-PICA bypass的手術(shù)視頻，當(dāng)時(shí)嘆為觀止！立馬再?gòu)?fù)習(xí)幾次！幸運(yùn)的找到了幾篇他的相關(guān)文獻(xiàn)，琢磨領(lǐng)悟一番后，開(kāi)始覺(jué)得 臨淵羨魚(yú)不如退而結(jié)網(wǎng) 了????</p> <p>雖然切口有內(nèi)側(cè)拐杖型 外側(cè)拐杖型和反C型，和老大商量后，還是選擇了傳統(tǒng)的內(nèi)側(cè)拐杖型，畢竟熟悉一些！</p> <p>分離頭皮后，沿著肌肉間隙逐層分離！</p> <p>翻開(kāi)胸鎖乳突肌和頭夾肌后，OA就已經(jīng)清晰可見(jiàn)！游離后繼續(xù)分離枕下肌群，開(kāi)顱，打開(kāi)枕骨大孔，咬除骨質(zhì)至椎動(dòng)脈入顱處！</p> <p>剪開(kāi)硬膜，可見(jiàn)動(dòng)脈瘤，深褐色，術(shù)中ICG造影可見(jiàn)瘤腔部分顯影！PICA從瘤體發(fā)出，尾襻暴露良好，椎動(dòng)脈與動(dòng)脈瘤緊密相鄰！動(dòng)脈瘤上的后組顱神經(jīng)根絲已經(jīng)極度菲薄，脆弱！</p> <p>探查椎動(dòng)脈，可見(jiàn)PICA發(fā)出后即形成夾層動(dòng)脈瘤，無(wú)夾閉空間，勉強(qiáng)分離易造成血管撕裂出血（災(zāi)難性），并且動(dòng)脈瘤體上的已經(jīng)菲薄的后組顱神經(jīng)功能障礙會(huì)繼續(xù)加重！</p><p>那就OA-PICA搭橋后腔內(nèi)孤立！</p> <p>準(zhǔn)備受體動(dòng)脈PICA！</p> <p>避開(kāi)斑塊部位，臨時(shí)阻斷，開(kāi)窗，標(biāo)準(zhǔn)端側(cè)吻合！</p> <p>深部操作，難度增加，但還是有條不紊的進(jìn)行！</p> <p>按老大要求，大大的魚(yú)嘴，吻合口滿(mǎn)意！</p> <p>術(shù)中ICG證實(shí)吻合通暢！</p> <p>術(shù)中DSA造影！</p> <p>工作角度，準(zhǔn)備上圈閉塞！</p> <p>一枚彈簧圈搞定！</p> <p>動(dòng)脈瘤不再顯影，OA-PICA效應(yīng)良好！</p> <p>三維DSA！</p> <p>橋血管通暢良好！</p> <p>術(shù)后拔管，無(wú)新發(fā)神經(jīng)功能障礙！術(shù)后一天CT，術(shù)野干凈，無(wú)明顯梗塞！</p> <p>精神狀態(tài)良好，四肢活動(dòng)正常，飲水無(wú)嗆咳，飲食逐漸恢復(fù)中！后續(xù)預(yù)約MR和灌注評(píng)估，長(zhǎng)期隨訪動(dòng)脈瘤血栓的消退情況！</p> <p class="ql-block">術(shù)后六個(gè)月隨訪，患者精神狀態(tài)好，GOS評(píng)分5分。MR可以看到動(dòng)脈瘤完全消失，幾乎看不出原來(lái)病灶的痕跡！不得不佩服造物主賜予我們?nèi)祟?lèi)的神奇修復(fù)能力！</p> <p>峰云：</p><ol><li>在神經(jīng)介入時(shí)代，好的外科技術(shù)仍然是復(fù)雜動(dòng)脈瘤完美治愈的有力保障！</li><li>復(fù)合手術(shù)理念永遠(yuǎn)是1+1＞2，以最小的代價(jià)獲得最佳的治療效果！</li><li>枕動(dòng)脈后循環(huán)搭橋難度較大，但是對(duì)于后循環(huán)的血運(yùn)重建意義重大，遇到復(fù)雜動(dòng)脈瘤或者后循環(huán)大血管閉塞性疾病，是非常好的治療技術(shù)！</li></ol>