<p>2020年5月15號下午3點，我們進(jìn)行了科室每個月一次的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，這次學(xué)習(xí)的內(nèi)容是“急性胰腺炎”</p><p>學(xué)習(xí)開始前，劉欣主任介紹了醫(yī)院防疫常態(tài)化控制的規(guī)定，新信息系統(tǒng)培訓(xùn)的時間，新醫(yī)院建設(shè)的情況，迎接益陽市衛(wèi)健委關(guān)于國家基本藥物績效考核方案檢查的情況。</p> <p>定義:</p><p>急性胰腺炎（AP）:指胰腺消化酶被激活后，對自身及其周圍臟器產(chǎn)生消化作用而引起的炎癥性疾病。多數(shù)患者病情輕，預(yù)后好。少數(shù)患者可伴發(fā)多器官功能障礙及胰腺局部并發(fā)癥，死亡率高。</p> 急性胰腺炎的分類 <p><span style="color: rgb(57, 181, 74);">輕癥AP（MAP）</span>:具備AP的臨床表現(xiàn)和生物學(xué)改變，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常1-2周內(nèi)恢復(fù)。</p><p><span style="color: rgb(57, 181, 74);">中度重癥AP（MSAP）</span>：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物學(xué)改變，伴有一過性的器官功能衰竭（48h內(nèi)可恢復(fù)），或伴有局部或全身并發(fā)癥。</p><p><span style="color: rgb(57, 181, 74);">重癥AP（SAP）</span>：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物學(xué)改變，必須伴有持續(xù)（>48h）的器官功能衰竭，如后期合并感染則病死率極高。</p> 急性胰腺炎的病因 <p>??常見病因</p><p>??膽源性AP是主要病因，高三酰甘油血癥引起的AP明顯增多</p><p>??當(dāng)血清三酰甘油≧11.3mmol/L時極易發(fā)生AP </p><p>??其次是酒精</p> <p>???其他病因</p><p>???內(nèi)鏡下逆行膽管造影術(shù)（EPCR）</p><p>???奧迪括約肌功能障（SOD）</p><p>???胰腺腫瘤</p><p>???藥物和毒物</p><p>???胰腺外傷</p><p>???血管炎</p><p>???高鈣血癥</p><p>???病毒或細(xì)菌感染</p><p>???自身免疫性 等</p> 急性胰腺炎的診斷 <p><span style="color: rgb(237, 35, 8);">（一）AP的臨床表現(xiàn)</span></p><p><span style="color: rgb(237, 35, 8);">（二）AP的并發(fā)癥</span></p><p><span style="color: rgb(237, 35, 8);">（三）AP的輔助檢查</span></p><p><span style="color: rgb(237, 35, 8);">（四）AP的完整診斷</span></p> 臨床表現(xiàn) <p>??腹痛是AP的主要癥狀，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無腹痛。典型的腹痛位于上腹或左上腹，可放射至背部、胸部和左側(cè)腹部。多數(shù)為鈍痛或銳痛。</p><p>??其他癥狀包括惡心和（或）嘔吐、黃疸、腹脹及發(fā)熱等。</p> AP的并發(fā)癥 <p><span style="font-size: 20px;">局部并發(fā)癥</span></p><p><span style="font-size: 18px;">???急性液體積聚：發(fā)生于疾病早期</span></p><p><span style="font-size: 18px;">???急性壞死物積聚：發(fā)生于疾病早期</span></p><p><span style="font-size: 18px;">???胰腺假性囊腫：多發(fā)生于AP起病4周以后</span></p><p><span style="font-size: 18px;">???包裹性壞死：多發(fā)生于AP起病4周以后</span></p><p><span style="font-size: 18px;">???感染性胰腺壞死：通常繼發(fā)于胰腺假性囊腫或包裹性壞死，內(nèi)含膿液及壞死組織。</span></p> <p><span style="font-size: 20px;">全身并發(fā)癥</span></p><p><span style="font-size: 18px; color: rgb(237, 35, 8);">1.器官功能衰竭：出現(xiàn)2個以上器官功能衰竭稱為多器官功能衰竭（MOF）</span></p><p><span style="font-size: 18px; color: rgb(237, 35, 8);">2.全身炎癥反應(yīng)綜合征：符合以下臨床表現(xiàn)中的2項以上，可以診斷為SIRS</span></p><p><span style="font-size: 18px; color: rgb(237, 35, 8);">3.IAH（腹腔內(nèi)高壓）和ACS（腹腔間隔室綜合征）： IAH已作為判斷SAP預(yù)后的重要指標(biāo)之一，容易導(dǎo)致多器官功能不全綜合征（MODS）</span></p><p><span style="font-size: 18px; color: rgb(237, 35, 8);">4.全身感染：SAP患者若合并膿毒癥，病死率升高，為50%—80%。</span></p><p><span style="font-size: 18px; color: rgb(237, 35, 8);">5.胰性腦病：是AP的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。</span></p> AP的輔助檢查 <p><span style="color: rgb(237, 35, 8);">1.血清酶學(xué)：血清淀粉酶和（或）脂肪酶升高3倍以上時需考慮AP。血清淀粉酶：A</span></p><p><span style="color: rgb(237, 35, 8);"> </span><span style="color: rgb(1, 1, 1);">二者的活性高低與病情嚴(yán)重程度 不呈相關(guān)性</span></p><p><span style="color: rgb(237, 35, 8);">2血清標(biāo)志物：包括血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、尿素氮、肌酐、血鈣和降鈣素等，對MSAP和SAP需加以監(jiān)測。</span></p><p><span style="color: rgb(237, 35, 8);">3.影像學(xué)診斷：胰腺CT檢查有助于明確AP診斷并判斷胰腺壞死和滲出的范圍。</span></p><p><br></p> AP的完整診斷 <p><span style="color: rgb(237, 35, 8);">1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，可向背部放射。</span></p><p><span style="color: rgb(237, 35, 8);">（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍。</span></p><p><span style="color: rgb(237, 35, 8);">（3）增強(qiáng)CT或MRI呈AP典型影像學(xué)改變（胰腺水腫或胰周滲出積液）臨床上符合上述3項標(biāo)準(zhǔn)中的2項，即可診斷為AP.</span></p><p><span style="color: rgb(237, 35, 8);">2.分類診斷：MAP、SMAP、SAP。</span></p><p><span style="color: rgb(237, 35, 8);">3.病因診斷：包括膽源性AP，酒精性AP，高三酰甘油血癥性AP,PEP等。</span></p><p><span style="color: rgb(237, 35, 8);">4.完整診斷：應(yīng)包括AP診斷，分類診斷，病因診斷和并發(fā)癥診斷。 </span> </p><p> eg：急性胰腺炎（中度重癥，膽源性） 全身炎癥反應(yīng)綜合征 急性胰周液體積聚</p> 急性胰腺炎的治療 <p>??（一）器官功能的維護(hù)</p><p>1.早期液體復(fù)蘇</p><p><br></p><p>2.呼吸機(jī)輔助通氣</p><p><br></p><p>3.持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）:可用于伴有腎功能衰竭的SAP治療，需嚴(yán)格控制其用于SIRS的適應(yīng)證，同時需注意血源性感染的風(fēng)險。</p><p><br></p><p>4.腹腔間隔室綜合征的處理：合并IAH或ACS的SAP患者需密切監(jiān)測腹腔內(nèi)壓力，同時采取積極的非手術(shù)干預(yù)措施，必要時外科干預(yù)。</p><p><br></p><p>5.其他器官功能的維持：肝功能異常時可予以保肝藥物，彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）時可用肝素，上消化道出血可應(yīng)用PPI。</p> <p>??（二）抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑的應(yīng)用</p><p><span style="color: rgb(237, 35, 8);">生長抑素及其類似物（奧曲肽）</span>：直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，也可對抗SIRS，對于預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎也有積極作用。</p><p><br></p><p><span style="color: rgb(237, 35, 8);">PPI</span>：通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。</p><p><br></p><p><span style="color: rgb(237, 35, 8);">蛋白酶抑制劑（烏司他丁、加貝酯）</span>：能夠廣泛抑制與AP進(jìn)展有關(guān)的胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性，穩(wěn)定溶酶體膜，改善微循環(huán)，減少AP并發(fā)癥，主張早期足量應(yīng)用。</p> <p>??（三）營養(yǎng)支持</p><p>MAP患者在可耐受的情況下可盡早開放飲食。</p><p><br></p><p>對于MSAP及SAP患者，推薦盡早實施腸內(nèi)營養(yǎng)。</p><p><br></p><p>腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑以鼻空腸管為主，在可以耐受、無胃流出道梗阻的情況下采用鼻胃管營養(yǎng)或經(jīng)口進(jìn)食。</p> <p>??（四）抗菌藥物應(yīng)用</p><p>指針：對于膽源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素</p><p><br></p><p>抗生素要求：</p><p>（1）抗菌譜為針對<span style="color: rgb(237, 35, 8);">革蘭陰性桿菌和厭氧菌為主</span></p><p>（2）脂溶性強(qiáng)、可有效通過血胰屏障的藥物</p><p><br></p><p><span style="color: rgb(237, 35, 8);">推薦方案:</span></p><p><span style="color: rgb(237, 35, 8);"> (1)炭青霉烯類</span></p><p><span style="color: rgb(237, 35, 8);"> (2)青霉素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑 </span><span style="color: rgb(1, 1, 1);">降階梯</span></p><p><span style="color: rgb(1, 1, 1);"> </span><span style="color: rgb(237, 35, 8);">(3)第三代頭孢菌素+甲硝唑</span></p><p><span style="color: rgb(237, 35, 8);"> (4)喹諾酮+甲硝唑</span></p><p><span style="color: rgb(237, 35, 8);">療程：7-14天，特殊情況下可延長應(yīng)用時間 </span></p><p>注意真菌感染</p> <p>??（五）益生菌的應(yīng)用</p><p>調(diào)節(jié)腸道免疫</p><p><br></p><p>糾正腸道內(nèi)菌群失調(diào)</p><p><br></p><p>重建腸道微生態(tài)平衡</p><p><br></p><p>但目前對SAP患者是否應(yīng)該使用益生菌治療尚未達(dá)成共識</p> <p>??（六）膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療</p><p>不伴膽總管結(jié)石嵌頓或急性膽管炎的急性膽源性胰腺炎（ABP），不建議急診行ERCP術(shù)。</p><p><br></p><p>伴發(fā)膽總管結(jié)石嵌頓且有急性膽管炎的ABP,推薦入院24h內(nèi)行ERCP術(shù)；伴發(fā)膽總管結(jié)石嵌頓但無明確膽管炎的患者，推薦在入院72h內(nèi)行EPCR術(shù)。</p><p><br></p><p>輕癥急性膽源性胰腺炎有膽囊結(jié)石的患者，建議盡早行膽囊切除術(shù)。</p> <p>??（七）局部并發(fā)癥的處理</p><p>急性胰周液體積聚（APFC）可待胰腺假性囊腫形成后（一般>6周）、有癥狀時進(jìn)行階梯式微創(chuàng)引流或清除術(shù)。</p><p><br></p><p><span style="color: rgb(237, 35, 8);">僅在合并感染時才有穿刺引流的指征</span></p><p><span style="color: rgb(237, 35, 8);"><span class="ql-cursor">?</span></span></p><p>胰周液體積聚、感染性壞死引流可選CT、超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮引流術(shù)，也可選擇超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的經(jīng)胃、十二指腸引流術(shù)。</p> <p>??（八）全身并發(fā)癥的處理</p><p>對于腹腔內(nèi)高壓應(yīng)采取積極的干預(yù)措施，包括但不限于液體管理、腸道功能維護(hù)和胰周液體引流。若外引流無效，還可使用血液凈化，微創(chuàng)減壓及剖腹減壓術(shù)等。</p><p><br></p><p>胰性腦病沒有針對性治療。推薦禁食>10天的患者應(yīng)給予維生素B1的治療，直至患者開始正常飲食，有助于改善PE的臨床癥狀，降低病死率。同時應(yīng)注意鎂的補(bǔ)充</p> <p>??（九）中醫(yī)中藥</p><p>中醫(yī)作為AP的治療方法之一，有良好的效果。</p><p><span style="color: rgb(237, 35, 8);">單味中藥：生大黃口服或灌腸 </span></p><p><span style="color: rgb(237, 35, 8);"> 芒硝外敷</span></p><p>可以緩解腹痛、腹脹、全身炎癥反應(yīng)</p><p><span style="color: rgb(237, 35, 8);">復(fù)方制劑：清胰湯、大承氣湯、柴芍承氣湯</span></p><p>有抗炎、緩解腸麻痹、保護(hù)腸粘膜屏障的作用</p> <p>??（十）止痛措施</p><p>止痛是AP的重要輔助治療措施，可根據(jù)病情慎重選擇止痛藥</p><p><br></p><p><span style="color: rgb(237, 35, 8);">推薦注射鹽酸布桂嗪、鹽酸哌替啶等</span></p><p><br></p><p><span style="color: rgb(237, 35, 8);">不推薦應(yīng)用嗎啡類似物或膽堿能受體拮抗劑如阿托品、山莨菪堿等。</span></p><p><br></p><p><span style="color: rgb(237, 35, 8);">因嗎啡類會收縮奧狄括約肌，膽堿能受體拮抗劑則會誘發(fā)或加重腸麻痹。</span></p><p><span style="color: rgb(237, 35, 8);"><span class="ql-cursor">?</span></span></p><p>常規(guī)藥物疼痛控制欠佳時可考慮采用麻醉類鎮(zhèn)靜藥，如右旋美咪啶、芬太尼 、咪達(dá)唑侖等。</p> <ul><li>??經(jīng)過這次培訓(xùn)，大家進(jìn)一步了解了急性胰腺炎的診斷跟治療，提高了業(yè)務(wù)水平，也有助于在今后的工作中指導(dǎo)用藥，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。</li></ul>