<p> 術(shù)者：劉楊東 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院金山醫(yī)院</p><p> 助手：趙霞 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院金山醫(yī)院 </p><p> 蒲正川 武警四川省總隊(duì)醫(yī)院 </p><p> 攝影：黎明 瀘州市中醫(yī)醫(yī)院</p><p> </p><p> 患者：82歲的老大爺，一年前因?yàn)閲I吐、頭昏于外院就診，檢查發(fā)現(xiàn)肌酐升高，診斷為慢性腎臟病5期，開始使用右下肢股靜脈臨時導(dǎo)管規(guī)律血液透析，后為建立長期血液透析通路來到金山醫(yī)院，因前臂血管條件欠佳，于2019年5月5日在局麻下行右上肢血管探查+人工血管旁路移植術(shù)（上臂C型GORE ACUSEAL可即時穿刺人工血管動靜脈內(nèi)瘺，靜脈端接腋靜脈，動脈端接肘部肱動脈），手術(shù)順利，術(shù)后一直使用該瘺規(guī)律透析。10+多天前發(fā)現(xiàn)右上臂穿刺透析部位紅腫、皮溫升高，自行熱敷后無好轉(zhuǎn)，紅腫處破潰，流出膿性分泌物，遂到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予換藥、抗炎等處理后仍無明顯好轉(zhuǎn)。</p> <p>入院后立即給予經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗炎（考慮患者于外院已給予換藥、抗炎無效，而且人工血管一旦感染，細(xì)菌定植于人工血管后，感染就很難被控制，多數(shù)最終都只能取出人工血管。但為了盡量挽救它，還是首先抗炎保守治療，選擇萬古霉素，并同時完善培養(yǎng)及藥敏以指導(dǎo)用藥），安置右側(cè)股靜脈TCC作為過渡。完善彩超檢查見人工血管穿刺處及人工血管靠近動脈吻合口周圍均有液性暗區(qū)，于是決定于積液最明顯處切開引流，加強(qiáng)換藥。次日考慮引流仍不充分，感染累及動脈吻合口，繼續(xù)保守治療可能增加動脈吻合口破裂出血風(fēng)險，與家屬溝通后決定取出人工血管，修復(fù)肱動脈。</p> <p>首先于上臂中下段游離出肱動脈，橡皮條懸吊肱動脈，利于處理人工血管與肱動脈吻合口的出血。</p> <p>延長切開引流處皮膚切口至人工血管與肱動脈吻合口處。仔細(xì)解剖出整個動脈端吻合口，阻斷鉗阻斷吻合口兩端肱動脈。</p> <p>松解人工血管與肱動脈吻合處。盡量不損傷肱動脈，已利于修復(fù)。</p> <p>松開肱動脈遠(yuǎn)心端血管夾見回血良好，可以直接結(jié)扎肱動脈，但我們還是要認(rèn)真修復(fù)肱動脈以保證患者右上肢良好的血供。</p> <p>6-0普理靈無損傷縫線完美修復(fù)肱動脈，修復(fù)后捫及遠(yuǎn)端橈動脈搏動良好。（在這里為劉楊東老師以及趙霞老師精湛的技術(shù)點(diǎn)贊??）</p> <p>人工血管靠近靜脈吻合口段無明確感染，于是決定于距人工血管靜脈吻合口約5cm的人工血管體表投影處切開皮膚、皮下，游離并切斷人工血管，結(jié)扎人工血管近心端。游離并取出人工血管遠(yuǎn)端，取出后見反復(fù)穿刺處人工血管已不堪重負(fù)，局部可見約2mm破口，所以一定要繩梯式穿刺啊。</p> <p>遺憾，通過積極抗炎保守治療最終還是沒能保住它，讓它用的更久。</p> <p>只能就這樣結(jié)束了</p> <p> 要點(diǎn)：AVG最嚴(yán)重的并發(fā)癥-感染。后期最常見的感染原因-穿刺。人工血管感染后的處理。目前對于AVG感染的治療，包括保守治療和手術(shù)治療?？垢腥臼潜Ｊ刂委煹暮诵模訌?qiáng)換藥以及通暢引流也很有必要。經(jīng)驗(yàn)性的選擇強(qiáng)有力的廣譜抗生素，待培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回示后更換敏感藥物。常用的手術(shù)方式包括人工血管全切除、人工血管次全切除以及人工血管部分切除術(shù)，但需完整的切除感染段人工血管，注意避免殘余人工血管繼發(fā)感染。</p><p> 如何預(yù)防感染及保護(hù)人工血管離不開規(guī)范的穿刺技術(shù)：1.穿刺前注意觀察有無感染，有無異常包塊，有無異常分泌物，皮膚瘀斑等，判斷血流方向，觸診血管震顫情況，聽診血管雜音情況，詢問患者上次透析時有無異常感覺、透析流量、靜脈壓情況以及拔針后壓迫止血時間有無延長。2.嚴(yán)格無菌操作。3.穿刺點(diǎn)距吻合口3CM以上，避免在袢型移植血管轉(zhuǎn)角處穿刺，動靜脈穿刺針相距5~7CM，穿刺失敗后不應(yīng)在原穿刺點(diǎn)反復(fù)試穿。4.動脈穿刺針穿刺方向可逆血流方向也可順血流方向，建議順血流方向利于穿刺處人工血管修復(fù)。對穿刺范圍較短的人造血管，動脈穿刺針為逆血流方向以防止再循環(huán)。靜脈穿刺針穿刺方向始終順血流方向。5.定期更換穿刺部位，利于血管修復(fù)。每次穿刺點(diǎn)的選擇與上次穿刺點(diǎn)應(yīng)相距約1cm。強(qiáng)烈建議繩梯式穿刺，并可穿刺人造血管內(nèi)瘺的上面、左側(cè)面、右側(cè)面以擴(kuò)大穿刺范圍。不推薦扣眼穿刺及區(qū)域穿刺。6.拔針時立即按壓，勿在回撤針時按壓，以防針的斜面切割損傷血管，按壓時注意既不阻斷內(nèi)瘺血流，又能控制出血。7.一定要定期到血管通路醫(yī)生處復(fù)查。</p><p> </p>