前列腺癌精準(zhǔn)診治: 融合靶向精準(zhǔn)穿刺活檢

馬楠

馬楠副主任醫(yī)師皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院泌尿外科 近年來(lái)，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在前列腺癌的研究與應(yīng)用有了很多進(jìn)展。本文總結(jié)了EAU2019年會(huì)前列腺融合靶向精準(zhǔn)穿刺活檢的內(nèi)容，特地分享給大家！ 對(duì)于PSA升高或者直腸指檢懷疑前列腺癌的患者，系統(tǒng)穿刺活檢(一般是10-12針)仍是目前進(jìn)行前列腺癌早期診斷的主要穿刺方式。系統(tǒng)穿刺活檢的局限性在于其準(zhǔn)確性較低，尤其是診斷臨床顯著前列腺癌的陽(yáng)性率較低和導(dǎo)致臨床非顯著前列腺癌的過(guò)度診斷。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，多參數(shù)核磁共振檢查對(duì)前列腺癌的精準(zhǔn)診斷具有重要意義，目前已有多項(xiàng)前瞻性研究在探索多參數(shù)核磁共振在前列腺癌靶向穿刺活檢中的作用[1]。 來(lái)自荷蘭的FUTURE研究是針對(duì)既往前列腺穿刺活檢陰性但仍懷疑前列腺癌的患者，本次EAU年會(huì)報(bào)道FUTURE研究的兩篇摘要。其中一篇研究(摘要編號(hào)624)比較了143例同時(shí)接受靶向穿刺活檢和系統(tǒng)穿刺活檢的數(shù)據(jù)[2]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，靶向穿刺活檢在前列腺癌的總體檢出率以及臨床顯著前列腺癌的檢出率方面均明顯高于系統(tǒng)穿刺活檢。在143例患者中，靶向穿刺活檢診斷前列腺癌68例(48%)，而系統(tǒng)穿刺活檢48例(34%)；靶向穿刺活檢診斷臨床顯著前列腺癌48例(34%)，系統(tǒng)穿刺活檢為23例(16%)；對(duì)于系統(tǒng)穿刺活檢陰性的95例患者，仍有30例(21%)經(jīng)靶向穿刺活檢診斷為前列腺癌，而臨床顯著前列腺癌占27例(18.9%)。而對(duì)于靶向穿刺活檢陰性的75例，有10例(7%)經(jīng)系統(tǒng)穿刺活檢診斷為前列腺癌，而臨床顯著前列腺癌僅2例(1.4%)。因此，對(duì)于既往穿刺活檢陰性又懷疑前列腺癌的患者，靶向穿刺活檢明顯增加前列腺癌檢出率，尤其是臨床顯著前列腺癌的檢出率。 在另一篇FUTURE研究的摘要(編號(hào)484)則是比較了三種前列腺靶向穿刺對(duì)前列腺癌的檢出率[3]。在納入分析的PI-RADS評(píng)分大于等于3的234例患者中，有78例接受了認(rèn)知融合靶向穿刺活檢，79例接受了經(jīng)直腸超聲與MRI融合靶向穿刺活檢，77例接受了MRI直接引導(dǎo)下靶向穿刺活檢。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這三種靶向穿刺活檢對(duì)前列腺癌的檢出率類似，對(duì)臨床顯著性前列腺癌的檢出率也類似。 在EAU2018年會(huì)期間，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志(NEJM)發(fā)表了來(lái)自英國(guó)的將靶向穿刺用于首次前列腺穿刺活檢患者的PRECISION研究[4]。在該研究中，500例患者納入分析。其中252納入靶向穿刺活檢組，其前列腺癌的檢出率為38%，顯著高于系統(tǒng)穿刺活檢組的26%。在靶向穿刺組中，有28%的患者在MRI檢查中無(wú)前列腺癌證據(jù)而取消了穿刺活檢。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，隨著PI-RADS 評(píng)分的增加，靶向穿刺活檢診斷臨床顯著性前列癌的陽(yáng)性率逐漸升高。在PI-RADS評(píng)分5分時(shí)，靶向穿刺中臨床顯著前列腺癌的陽(yáng)性率高達(dá)83%(見(jiàn)下圖)。該研究表明，對(duì)于PSA升高懷疑前列腺癌的患者，在首次穿刺活檢時(shí)采用靶向穿刺活檢優(yōu)于系統(tǒng)穿刺活檢。 在歐美的前列腺癌診療體系中，經(jīng)直腸穿刺活檢因其簡(jiǎn)便易行且無(wú)需麻醉而占據(jù)主流地位，而近年來(lái)的經(jīng)會(huì)陰穿刺活檢逐漸受到重視。本次會(huì)議報(bào)道了來(lái)自意大利的局麻下經(jīng)會(huì)陰的融合靶向穿刺活檢(摘要號(hào)V23)[5]。該研究中，納入了56例系統(tǒng)穿刺活檢和77例靶向穿刺活檢的病例。結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，隨著PI-RADS 評(píng)分的增加，靶向穿刺活檢組診斷臨床顯著前列癌的陽(yáng)性率逐漸升高。在PI-RADS評(píng)分5分時(shí)，靶向穿刺組臨床顯著前列腺癌的陽(yáng)性率高達(dá)81.8%。V23研究中，進(jìn)一步分析了77例患者穿刺活檢數(shù)據(jù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，如果僅進(jìn)行靶向穿刺活檢，而不進(jìn)行系統(tǒng)穿刺活檢，那么將會(huì)遺漏17.4%的臨床顯著前列腺癌。 目前，MRI檢查發(fā)現(xiàn)病灶的PI-RADS評(píng)分大于等于3分是進(jìn)行靶向穿刺活檢的條件，在PRESICION研究中，有71例患者在MRI檢查中無(wú)前列腺癌證據(jù)而取消了穿刺活檢，但是這部分患者中，是否會(huì)漏診T1期的前列腺癌仍是今后需要關(guān)注的研究?jī)?nèi)容[4]。此外，在FUTURE和V23的研究中，靶向穿刺組不僅接受了靶區(qū)穿刺活檢，還同時(shí)接受了系統(tǒng)穿刺活檢[2,3,5]。而在PRECISION研究中，靶向穿刺組僅接受了靶區(qū)的穿刺活檢，沒(méi)有進(jìn)行系統(tǒng)穿刺活檢[4]。僅進(jìn)行靶向穿刺活檢仍有可能遺漏一些臨床顯著前列腺癌。因此，對(duì)于PI-RADS評(píng)分大于等于3的患者，進(jìn)行病灶的靶向穿刺活檢聯(lián)合系統(tǒng)穿刺活檢可能是更佳的選擇，這既能提高前列腺癌特別是臨床顯著前列腺癌的檢出率，也能避免漏診，同時(shí)還能進(jìn)一步對(duì)前列腺癌病灶進(jìn)行定位(既要明確陽(yáng)性部位，也要明確陰性部位)，這才能指導(dǎo)后續(xù)的精準(zhǔn)外科治療或者局部消融治療。 最后，在V23研究中，在接受靶向穿刺活檢聯(lián)合系統(tǒng)穿刺活檢的77例患者中，系統(tǒng)穿刺活檢的針道分布并不包括已經(jīng)穿刺的靶區(qū)，這有可能在分析數(shù)據(jù)時(shí)低估了系統(tǒng)穿刺活檢的檢出率，并高估了系統(tǒng)穿刺活檢的漏診率[5]。而在FUTURE研究中對(duì)于靶向穿刺活檢陰性的75例患者，僅有10例(7%)經(jīng)系統(tǒng)穿刺活檢診斷為前列腺癌，而臨床顯著前列腺癌僅2例(1.4%)[2]。因此，筆者認(rèn)為，目前的每一項(xiàng)關(guān)于融合靶向穿刺活檢的研究均有缺陷,還有很多的工作值得我們進(jìn)一步完善。 我們能做什么？ 多參數(shù)核磁共振與經(jīng)直腸超聲實(shí)時(shí)融合引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰前列腺靶向精準(zhǔn)穿刺活檢技術(shù)。該技術(shù)不僅適用于懷疑前列腺癌的病例的首次穿刺活檢，尤其適用于既往穿刺活檢病理報(bào)告良性而臨床上又高度懷疑前列腺癌的患者進(jìn)行重復(fù)穿刺活檢。該技術(shù)這不僅有利于提高前列腺穿刺活檢的精準(zhǔn)度，提高早期局限性前列腺癌的檢出率，還有利于檢出臨床顯著前列腺癌。同時(shí)，采用經(jīng)會(huì)陰途徑穿刺活檢，不經(jīng)過(guò)直腸壁，避免了直腸損傷和直腸出血風(fēng)險(xiǎn)，也減少了感染和發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)，避免了穿刺導(dǎo)致的前列腺與直腸的水腫和黏連，診斷明確后也就不需要延遲手術(shù)。 參考文獻(xiàn) [1]Valerio M,Donaldson I, Emberton M, et al. Detection of Clinically Significant ProstateCancer Using Magnetic Resonance Imaging-Ultrasound Fusion Targeted Biopsy: ASystematic Review. Eur Urol, 2015, 68(1): 8-19. [2]Exterkate L, Wegelin O, Van Melick H, et al. The FUTURE trial: A RCTon MRI targeted prostate biopsy. Comparison of targeted and systematic biopsyoutcomes. European Urology Supplements, 2018, 17(2): e896-e897. [3]Wegelin O, Exterkate L, Somford D, et al. The FUTURE trial; amulticenter RCT on three techniques of MRI targeted prostate biopsy. EuropeanUrology Supplements, 2018, 17(2): e699-e700. [4]Kasivisvanathan V, Rannikko AS, Borghi M, et al. MRI-Targeted orStandard Biopsy for Prostate-Cancer Diagnosis. N Engl J Med, 2018. [5]Marra G, Marquis A, Tappero S, et al. Transperineal freehand mpMRItargeted prostate biopsy under local anaesthesia using ESAOTE platform:Technique and initial oncological and functional outcomes. European UrologySupplements, 2018, 17(2): e1933. 前列腺癌精準(zhǔn)診療專家團(tuán)隊(duì)專家門診：每周三全天關(guān)注微信 原文轉(zhuǎn)載著作權(quán)歸作者所有