<p>術者：趙渝主任醫(yī)師，劉洪主治醫(yī)師，馮洋洋、冉寅呈醫(yī)師</p><p>單位：重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科</p><p>介入室技術人員：王國樹</p><p>介入室護士：彭煏濤 </p> <p>患者54歲，男性，因左下肢突發(fā)腫脹4天入院，既往10天前于外院行左腎囊腫切除術，術后長期臥床，下肢腫脹進行性加重，患者慕名我院而來。查體：左下肢較對側(cè)明顯腫脹，皮膚張力高，皮溫可，下肢動脈搏動可滿意捫及。</p> <p>急診完善血常規(guī)、凝血象、肝腎功、ECG未見明顯異常CTPA未見明顯主干未栓塞！我院急診彩超提示左側(cè)髂股靜脈血栓形成。</p> <p>患者治療意愿積極，來院目的就是血栓清除，術中需安置濾器保護，遂與患者簽署臨床試驗知情同意書！篩查進入新型國產(chǎn)濾網(wǎng)臨床試驗組！</p> <p>我院首例入組病人，趙渝主任親自操刀</p> <p>下腔靜脈造影，測量下腔靜脈直徑，隨機臨床分組，選取下腔靜脈濾器</p> <p>準備下腔靜脈濾器</p> <p>拆除濾器裝置</p> <p>準備濾器長鞘</p> <p>確認濾器抓捕鉤方向</p> <p>送入濾器</p> <p>濾器定位準確，推送容易，釋放順利，濾器無前跳，支腳打不開等發(fā)生，濾器釋放穩(wěn)定，位置居中，無偏斜</p> <p>濾器釋放完畢，由于國內(nèi)我們很早就提的整體治療方案……濾器+消栓+髂壓解除+溶栓+濾器取出+后續(xù)抗凝，尤其對于左下肢急性深靜脈血栓合并髂壓患者效果尤為顯著！</p> <p>脛腓骨充分分開，因近端血栓形成，遠端小腿靜脈壓增加，根據(jù)骨像在二者之間定位腓靜脈，直接穿刺。見回血（黑色），順利植入導絲，根據(jù)導絲走形，確認方向</p> <p>手推造影劑確認</p> <p>造影股靜脈血流速度通暢，未見明顯充盈缺損</p> <p>導絲引導下穿刺股靜脈</p> <p>經(jīng)股靜脈造影確認右側(cè)髂股靜脈血栓</p> <p>導絲配合C2導管選入下腔靜脈</p> <p>置入AngioJet吸栓導管</p> <p>反復抽吸髂股靜脈血栓</p> <p>抽吸血栓后造影左側(cè)髂靜脈明顯狹窄，局部可見大量充盈缺損</p> <p>波科12mm*80mm球囊依次擴張左側(cè)髂股靜脈</p> <p>12mm擴張時腰骶部疼痛明顯，說明擴張直徑已到位，不再加用14mm球囊</p> <p>再次置入吸栓導管抽吸左髂總靜脈開口處血栓</p> <p>造影左側(cè)髂靜脈流出道欠佳</p> <p>定位左側(cè)髂總靜脈開口</p> <p>置入SMART 14mm*80mm支架</p> <p>為充分覆蓋長入下腔內(nèi)的血栓，以防血栓將支架開口蓋帽，支架申入下腔長度比平常多，至少和血栓平齊，釋放后支架開口觸碰到對側(cè)下腔靜脈壁</p> <p>支架遠端未完全覆蓋病變</p> <p>續(xù)接SMART 12mm*80mm支架</p> <p>波科12mm*80mm球囊后擴張支架銜接處</p> <p>左側(cè)斜位，顯示髂靜脈順盆腔幅度，以確保支架不出小骨盆邊緣</p> <p>右側(cè)股靜脈造影示右側(cè)髂靜脈血流速度快，支架開口水平無血栓殘留</p> <p>經(jīng)左側(cè)腓靜脈鞘造影示左側(cè)股靜脈血流速度可，未見明顯充盈缺損</p> <p>術后留置鞘管尿激酶溶栓！每日尿激酶60萬單位+肝素一支持續(xù)泵入</p> <p>術后第一天左下肢腫脹消退明顯</p> <p>考慮患者10余天前行腎囊腫手術，術后溶栓有出血風險，復查彩超雙腎術區(qū)未見明顯出血！</p> <p>術后第二天造影，髂靜脈支架血流通暢，</p> <p>經(jīng)右側(cè)行3D造影示支架形態(tài)可，髂靜脈血流速度佳，開口未見明顯血栓</p> <p>左下肢腫脹較入院明顯改善，雙下肢對稱，予以拔除左側(cè)股淺靜脈穿刺鞘，術后低分子肝素抗凝！</p> <p>患者術后恢復效果佳，擬術后一周行下腔靜脈濾器取出</p> <p>6月1日術中造影提示下腔靜脈血栓，為何抗凝過程中下腔靜脈血栓形成</p> <p>側(cè)位再次造影評估下腔靜脈血栓</p> <p>考慮患者入院時左側(cè)髂總靜脈大量血栓并蔓延至下腔靜脈，抗凝溶栓過程中，血栓脫落至下腔靜脈，濾器攔截和部分左側(cè)髂總靜脈血栓貼壁蔓延可能！</p> <p>予以下腔靜脈留置溶栓導管溶栓治療，術后增加尿激酶100萬+1支肝素溶栓治療</p> <p>6月3日行術中造影提示血栓較6月1日明顯增加</p> <p>為何尿激酶、肝素溶栓過程中血栓進一步增加，是否肝素抵抗？是否對肝素不敏感？調(diào)整方案為尿激酶100萬單位+利伐沙班15mg bid</p> <p>復查抗凝血酶3未見明顯異常</p> <p>6月5日再次造影評估血栓較6月3日明顯減少，提示治療方案有效，下腔靜脈少許殘余血栓，繼續(xù)當前方案溶栓、抗凝治療</p> <p>6月8日再次造影，下腔靜脈血栓幾乎完全溶解，決定行下腔靜脈濾器取出</p> <p>C2導管引導下穿刺右側(cè)頸靜脈</p> <p>抓捕器矯正濾器形態(tài)</p> <p>導絲牽引下，抓捕器抓捕濾器倒鉤</p> <p>送入長鞘，取出濾器</p> <p>術后造影下腔靜脈血流通暢，內(nèi)膜完整</p> <p>完整取出濾器，后續(xù)予以長期規(guī)范抗凝治療！</p> <p>總結(jié)：</p><p>1.對于急性深靜脈血栓患者，早期及時清除血栓、減容，對于遠期深靜脈血栓形成后遺癥期預防起關鍵作用；</p><p>2.對于小腿靜脈穿刺，采用骨像定位，穿刺小腿靜脈叢，需要豐富的臨床經(jīng)驗和穿刺技巧；</p><p>3.溶栓、抗凝過程中血栓增加受多方面因素影響，是否對肝素不敏感，溶栓導管位置放置，藥物選擇以及策略制定，結(jié)合本例患者，利伐沙班確實在某些程度抗凝上有著意想不到的功效；</p><p>4.對于此款濾器，濾器定位準確，推送容易，濾器釋放無前跳、支腳打不開等發(fā)生，釋放穩(wěn)定；</p><p>5.對于濾器取出也需要一定的技巧，具體可以參考趙渝主任的濾器取出技巧詳解！</p>