<p style="text-align: center;"> 2020.05.28晚讀整理</p><p style="text-align: right;">（感謝原創(chuàng)鄭道練老師）</p><p><br></p> 鄭氏刀刀:<br>今晚我主要講的是腫瘤的血管在增強中的影響，但是沒有涉及造影劑的特性，細胞外間隙等內(nèi)容<br><br>我們先了解一下造影劑在我們體內(nèi)是怎么循環(huán)的<br><br>1、注射器——注射靜脈、上腔靜脈——心房心室——主動脈——器官或病變供血動脈——毛細血管（動脈端）——細胞外間隙——毛細血管（靜脈端）——引流靜脈——大靜脈、心房心室——再循環(huán)<br><br>增強是毛細血管+細胞外間隙造影劑的填充，其中大部分腫瘤是以細胞外間隙內(nèi)的造影劑填充為主體現(xiàn)強化，少部分腫瘤是以毛細血管內(nèi)造影劑填充體現(xiàn)增強的，比如血管瘤<br><br>除了以上的路徑，還有<br><br>2、供血動脈——毛細血管動脈端——毛細血管靜脈端——引流靜脈/供血動脈——血竇——引流靜脈（部分造影劑可不經(jīng)細胞外間隙，直接在血管內(nèi)流通）<br><br>3、肝臟特異性造影劑：肝動脈/門靜脈—肝竇—肝細胞間隙——肝細胞內(nèi)——膽小管——膽管<br><br>4、造影劑排泄：經(jīng)腎臟、腸道、膽道等 <div>造影劑先是在血管內(nèi)走，隨著血液，然后在毛細血管進行細胞外交換，滲透到細胞外間隙（跟血管內(nèi)外物質(zhì)交換差不多），再從細胞外間隙，回到毛細血管，再到引流靜脈</div> 這其中涉及毛細血管的通透性：包括血管靜水壓，血管內(nèi)膠體滲透壓，組織液膠體滲透壓，造影劑濃度等。造影劑濃度的變化大致跟滲透壓一致，有些區(qū)別，但是差不了太多<br><br>通透性越大，造影劑滲透越順利、越多，同時回到毛細血管內(nèi)也會比較順利<br><br>因此，我們有必要認識一下毛細血管了<br><br>我們體內(nèi)的毛細血管由一層內(nèi)皮細胞、血管周細胞和基膜組成，很薄，薄到血管內(nèi)外的物質(zhì)可以相互交換，分為三類：有孔毛細血管，連續(xù)毛細血管（無孔），血竇/竇狀毛細血管<br> <b>連續(xù)毛細血管</b>：無孔，細胞間有緊密連接，基膜完整，吞飲小泡較多，分布在肺、中樞神經(jīng)，睪丸等<br> <p>連續(xù)毛細血管通透性是最差的，造影劑都不那么容易滲透</p><p><br></p><p>在肺內(nèi)，連續(xù)毛細血管可以防止血管內(nèi)液體過多滲出間質(zhì)，以免影響氣體交換</p><p><br></p><p>在腦內(nèi)，與神經(jīng)膠質(zhì)細胞組成“血腦屏障”，可以防止藥物、抗體抗原復合物進入腦內(nèi)</p><p><br></p><p>在睪丸，與生精細胞組成“血睪屏障”，防止精子抗原物質(zhì)溢出到生精小管外而發(fā)生自體免疫反應</p> <b>有孔毛細血管</b>：有窗孔，允許中小分子通過；吞飲小泡相對較少；多分布于胃腸道、部分內(nèi)分泌腺、腎小球等，有利于毛細血管內(nèi)外各種物質(zhì)的交換； 有孔毛細血管通透性就比較高了，造影劑進出血管內(nèi)外相對容易<br><br><b>血竇</b>：細胞間隙寬，內(nèi)皮細胞不規(guī)則，基膜不完整，大分子物質(zhì)容易進出，分布于肝脾等。<br> 血竇對造影劑基本沒有限制，可以說進出自如<br> 這是肝組織病理圖，黑色箭頭指的就是肝竇了，就是白色的那些，里面還有很多紅點點，那是紅細胞<br><br>肝竇很寬，幾乎跟肝索（肝細胞組成索條樣結(jié)構(gòu)）差不多，可以同時容納許多紅細胞。而普通的毛細血管只能允許一個紅細胞通過<br> 這是脾臟病理圖，白色箭頭指的是脾竇，一樣很寬敞，能容大很多紅細胞<br><br>我們正常機體的毛細血管就是以上三種<br><br>那腫瘤是否也是這樣的呢？<br><br>答案肯定是否定的，不是這樣，或者說不只是這樣<br> 這是腎嗜酸細胞瘤的病理圖<br><br>中央是我畫的分隔線，看右邊，細胞間的毛細血管很窄（黑色箭頭），左邊的毛細血管卻很寬（藍色箭頭）<br><br>明顯不一致，有寬有窄，為什么會這樣呢？<br><br>我們從它們血管形成過程去剖析它<br><br>腫瘤血管的發(fā)生，跟正常組織不太一樣，主要由以下幾種過程<br><br>1、血管發(fā)生：循環(huán)內(nèi)皮祖細胞（EPC，可以分化為內(nèi)皮細胞得血細胞），遷徙、聚集，相互連接形成早期原始的血管結(jié)構(gòu)，在VEGF的作用下分化為內(nèi)皮細胞，內(nèi)皮細胞再進一步分化、管腔化、基底膜至血管壁的形成。<br> 2、血管生成：已存在的毛細血管和毛細血管后微靜脈以出芽方式發(fā)展出來的新生血管。<br> 以上兩種發(fā)生也是我們正常組織形成血管的主要的機制<br><br>在腫瘤里當然也可以啦<br><br>3、血管生成擬態(tài)：一種不依賴內(nèi)皮細胞的腫瘤內(nèi)血管生成模式，常見于高度侵襲性腫瘤細胞通過自身變形和基質(zhì)重塑產(chǎn)生血管樣通道而達到自身血液供應的方式。這種通道沒有內(nèi)皮細胞覆蓋，通道外周是一層基底膜。<br> 這種叫自給自足，自己用自己的細胞生成血管內(nèi)樣結(jié)構(gòu)<br><br>4、套入式血管生成：不需要內(nèi)皮細胞出芽，而是在已有的血管腔內(nèi)形成大量的跨血管組織微柱使毛細血管在自身基礎(chǔ)上擴張，導致原有血管腔的分隔和新生血管的形成。小的腫瘤生長以芽生式血管生成作為血管生成的主要方式，而后期大的腫瘤則以套入式血管生成作為主要方式，因為套入式血管生成能快速增加血管的密度。<br> 我們要知道，腫瘤在后期，體積大、生長快速的時候，是以這種方式為主的，因為快，“快餐式”的血管生成<br><br>5、腫瘤相關(guān)巨噬細胞和癌相關(guān)成纖維細胞在血管生成中起到至關(guān)重要的作用，可以旁分泌VEGF和FGF，促進血管生成。這兩種細胞幾乎在所有的腫瘤里都有，從中樞神經(jīng)到骨肌到泌尿生殖系統(tǒng)的腫瘤。把腫瘤當做一所學校的話，這兩種細胞就是扮演輔導員跟班主任的角色了。<br><br>所以腫瘤血管的形成過程是一種失去正常控制的無序狀態(tài)，與正常血管相比，腫瘤血管在細胞組成、組織結(jié)構(gòu)及功能特點均有所不同。腫瘤血管表現(xiàn)為高度無序、迂曲、膨脹、粗細不勻、分支過多等，導致血流的紊亂、缺氧及酸性物質(zhì)的堆積區(qū)的形成。腫瘤血管缺乏完整血管的周邊細胞，使其氧濃度或激素濃度改變的承受力降低。<br><br>又如腫瘤血管壁并非由單一的內(nèi)皮細胞構(gòu)成，腫瘤細胞與腫瘤細胞間，腫瘤細胞與內(nèi)皮細胞間均可以形成血管壁內(nèi)層細胞，形成馬賽克樣血管。<br><br>腫瘤血管有大量的血管盲端、動靜脈短路及血管的膨出等，導致滲出增加及組織間高壓。 這張表格COPY的，概括了正常血管和腫瘤血管的區(qū)別<br><br>所以，血管壁這些特點使得腫瘤細胞不需經(jīng)過復雜的侵襲性過程就可以進入血流，并在遠處部位發(fā)生轉(zhuǎn)移灶。<br> 淋巴轉(zhuǎn)移也是類似的道理，先形成淋巴管，再侵犯、轉(zhuǎn)移<br> 這張圖是為了說明，造影劑是從毛細血管滲透到細胞間隙，再從毛細血管回收<br><br>換句話說，毛細血管既是細胞外間隙的入口，也是出口<br><br>那血管是如何影響腫瘤的強化呢？<br><br>從密度、血管腔寬度、管壁厚度、管壁通透性、血管走行等方面影響 這幅圖應該不難理解<br> 一支動脈可以發(fā)出N條毛細血管，動脈越多，按理毛細血管也會越多 我們看，毛細血管越密（單位體積的腫瘤里血管越多），是不是入口越多了呀<br><br>入口多了：1、造影劑流通到細胞外間隙就會越多，強化越明顯。2、造影劑進入細胞外間隙就會越快，快進<br><br>出口越多了：造影劑從細胞外間隙回流到血管內(nèi)也會越快<br><br>打一管15ml的造影劑，循環(huán)幾次就會排出去吧，所以造影劑量基本一定的情況下，不考慮其他因素，血管密，是腫瘤快進快出的基礎(chǔ)。當然我們還得考慮細胞外間隙的寬窄，血管走行，這里我們單獨提，是這個道理<br> 反過來：血管越少，入口少，出口也少，就相對慢進慢出吧<br> 簡單用示意圖再來認識一下，A是造影劑的入口，B是出口<br><br>就是毛細血管動脈端和靜脈端<br> 現(xiàn)在，在A管注入一管造影劑<br> 造影劑會從A管跑到細胞外間隙里 OK，此時細胞外間隙全是造影劑，造影劑也打完了<br><br>是不是，造影劑就要從B管出來啦<br><br>是的，肯定會出來，不會一直滯留在細胞外間隙，當然速度會不一樣，主要受細胞外間隙的寬窄、走行、粘附性等有關(guān)，這里我們不考慮<br> 循環(huán)幾次就沒了，全從腸道、泌尿系、膽道排出來了<br><br>這例很簡化了，造影劑在我們體內(nèi)流通不可能這么簡單，但是大概能說明問題 比如，造影劑從一根毛細血管跑到細胞間隙，可以從另一個出來，只要你符合濃度差、滲透壓差就可以了，不一定要等細胞外間隙全填滿了造影劑，才會回流到靜脈<br><br>所以像血管瘤，還只是動脈期邊緣強化呢，有的引流靜脈就顯影了<br><br>這里我們也不考慮，就單獨拿出來說，不然容易亂<br><br>回過頭來，A管越多，是不是造影劑進入越多（多一根血管，造影劑量也會跟著多，就是多一根針管）<br><br>腫瘤血管越多，造影劑通過也會越多，只是其它地方（比如肝臟，胃腸道）相對會少一些吧，但是對于全身這么多血管來講，就是九牛一毛，基本沒影響<br> 所以血管密度高，強化會明顯，也會相對快進快出吧 那粗細也是很好理解的，動脈越粗，能發(fā)出的毛細血管一般也會越多，也會明顯強化，相對快進快出<br><br>這里再說一下，強化程度跟方式是造影劑特性、血管特性、細胞外間隙特性、還跟打藥速率及量共同影響的，這里是把其他因素一致化了，所以各位老師不用糾結(jié)，為啥有的血管多，是慢進慢出的<br><br>然后說一下血管壁的厚度<br> 同樣粗細的動脈，管壁厚的血管腔會相對窄吧，速度會相對慢，有些老師會通過物理公式計算：壓力不變的情況下，管腔越細，流速會越快，那流量就不會變。<br><br>這是不對的，壓力不可能不變，因為不只這根血管呢，你細了，粗的血管相對壓力會變大，粗的造影劑流通就會多一些<br><br>比如一個浴盆有兩根水管，打開一個水龍頭，水會很急，打開另一個水龍頭，那根水龍頭就會變慢。<br><br>壓力會分擔，當然前提是這兩根水龍頭是一根水管接的<br><br>動脈是一步步分級到毛細血管的，管壁逐漸變細，平滑肌細胞逐漸少，直至沒有。<br><br>厚壁血管，平滑肌層厚，要想分級到毛細血管（無平滑?。鸵殖龈嗉?，造影劑走的道路會越多，相對會慢一些<br><br>接著我們討論血管通透性<br> 這是血腦屏障示意圖，造影劑幾乎沒法穿過血腦屏障<br><br>但是也不用擔心是否也會影像血管內(nèi)外物質(zhì)交換，因為像O2，CO2是可以直接穿過胞體的，葡萄糖、氨基酸一類，細胞膜也是有轉(zhuǎn)運體的，可以交換，但是卻沒有造影劑的交換體<br> 這例少突，II級，彌漫性生長，但是級別低，惡性度不高，還沒有破壞血腦屏障，因此，造影劑沒能進入組織間隙，強化就不明顯<br> 這例II級彌漫性，同樣的道理<br> 這例是幕上毛星，相對少見，強化很明顯<br><br>級別低，應該還沒有能力破壞血腦屏障才對，為何強化還這么明顯呢<br> 看它的病理圖，能猜個半分<br><br>綠色剪頭是血管，毛細血管粗細不均，原因前面講過了，黑色箭頭指的是血管的兩個內(nèi)皮細胞，離的很寬<br> 內(nèi)皮細胞隔的遠，是有孔內(nèi)皮細胞的特點，內(nèi)皮細胞連接的地方薄，有孔，同時細胞間隙也相對寬<br><br>可惜沒有電子顯微鏡，不然應該可以看的清楚<br><br>有孔毛細血管通透性高，造影劑相對進出畢竟自由，也就沒有血腦屏障存在<br><br>我們在通過兩個病例認識一下<br> 這個是透明細胞癌，大家都很熟悉，明顯強化，快進快出<br> 紅色的全是紅細胞，密密麻麻：細胞間毛細血管極為豐富，通透性也高 這例嫌色細胞癌，車輻樣疤痕樣結(jié)構(gòu)，放射樣血管影，是它的一部分特色<br><br>強化比較明顯，峰期在動脈期，我們見多的是相對乏血供，峰期在靜脈期的嫌色，主要原因就是血管相對多，強化明顯了，也快進快出了，只是偏少見一點而已 這不是透明細胞癌，胞漿還是有很多嗜酸性顆粒的，但是胞漿也比較亮，嗜酸細胞型的嫌色胞漿都是紅染嗜酸的<br><br>血管就沒有透明多了吧<br><br>所以強化相對弱的，如果能早期攝取圖像，透明肯定強化的更快<br> 這例是I型乳頭狀細胞癌，典型的延遲微弱強化<br> 看病理圖就知道了，纖維血管里的血管很少且窄，所以也只有少量的造影劑通過血管滲透到細胞外間隙里<br><br>我們再了解一下肝臟<br><br>肝臟是雙重血供，25%的肝動脈供血，75%的門靜脈供血，所以它的強化比較特殊<br> 造影劑：1/4肝動脈+3/4門靜脈——肝竇——肝靜脈，一部分造影劑流到肝細胞間隙<br> 肝竇的寬度是遠高于肝細胞間隙的，我們從病理圖上能明顯看到肝竇，但是基本看不到細胞外間隙<br><br>所以肝臟強化主要靠的是肝竇內(nèi)造影劑的填充，少部分是因為細胞間的間隙<br><br>1/4肝動脈+3/4門靜脈的血液流向肝竇內(nèi)，肝竇內(nèi)的血液一部分經(jīng)內(nèi)皮細胞間隙流向肝細胞間隙，供應肝細胞營養(yǎng)，一部分流向中央靜脈，再回流到肝靜脈；而肝細胞間隙內(nèi)的血液經(jīng)過物質(zhì)交換后還會回流至肝竇，再回流至中央靜脈—肝靜脈。<br><br>動脈期：造影劑經(jīng)肝動脈流到肝竇內(nèi)，但是被大量的門靜脈稀釋掉，所以動脈期強化較弱。<br> 門脈期：<div>1、肝竇內(nèi)肝動脈來的造影劑部分回流到肝靜脈，部分滯留在肝竇及肝細胞間隙</div><div>2、門靜脈來的造影劑大量填充在肝竇內(nèi)，但是門靜脈造影劑濃度明顯低于肝動脈（因為經(jīng)胃腸道稀釋后，造影劑濃度大量稀釋）<br></div> 所以門脈期的增強雖然最明顯，但是也遠沒有達到動脈期三倍那么多<br> 肝動脈繼續(xù)提供造影劑，濃度大量減低，會循環(huán)后回心的少量造影劑；體內(nèi)造影劑會不斷回流至心臟，再泵出去，反復循環(huán)幾次，但是這個過程，大量造影劑經(jīng)腎臟、腸道排泄出去。因此肝臟內(nèi)的造影劑隨時間延長，不斷流失，直至全部排出；<br> 特異性造影劑：造影劑流經(jīng)細胞外間隙時，一小部分造影劑會經(jīng)肝細胞特異的轉(zhuǎn)運體被攝取到肝細胞內(nèi)（細胞強化），肝細胞再將造影劑排泄到毛細膽管—細膽管—小膽管—膽管—肝外膽管—膽囊/腸道。 特異期的強化就主要靠細胞內(nèi)的造影劑了，但是強化肯定不如前面，這里是做了灰階處理，所以看起來很亮，實際沒這么亮<br><br>再說一下血管瘤<br> 血管瘤里面大量的竇狀的毛細血管樣結(jié)構(gòu)，能填充的造影劑也是非常多的，所以強化非常明顯<br><br>但是為什么是漸進性延遲強化呢，不是說血管越多，會快進快出嗎<br><br>我們看看這張病理圖，血竇是否很扭曲，像不像迷宮一樣<br> 血管從外進入，分級成毛細血管，造影劑早期會在邊緣先進入，但是竇腔太過扭曲了，造影劑不能一下子就去填進去，只能慢慢一步步滲透，同時寬大的竇腔也容易滯留造影劑<br><br>但是還是會有一部分造影劑會從靜脈流出<br><br>所以有的血管瘤雖然漸進性強化，但是延遲期強化程度不如動脈期那么亮<br> 小的還行，在打藥十幾秒以后，可以近乎全部強化<br><br>但是如果拆分成幾秒，也是漸進性強化的<br> 大了就比較困難，就要一步步滲透了，漸進性強化了<br><br>因此這里就涉及血管另一些因素，毛細血管的走行、扭曲度和寬度的問題了<br><br>光是血管因素，就這么復雜了<br><br>好了，今晚的課就到這例了。很多個人見解，各位老師參考就好。<div><span style="color: inherit; font-size: 20px;"><br></span></div><div style="text-align: center;"><span style="color: inherit; font-size: 20px;"><b>END</b></span></div>