<p> 隨著救護(hù)車的警笛聲，一例多發(fā)傷患者被送進(jìn)金華市人民醫(yī)院急診科，而原本就忙碌擁擠的搶救大廳早已開辟綠色通道，嚴(yán)陣以待。在時間退回10分鐘前，院前救護(hù)車報告中年男性許某，車禍致全身多處損傷，有昏迷史，兩側(cè)胸廓反?；顒?，左側(cè)皮下氣腫明顯，已固定胸廓，但吸氧狀況下皮氧仍偏低，考慮胸部損傷嚴(yán)重，需提前準(zhǔn)備搶救。</p> <p> 雖然已有心理準(zhǔn)備，但初步評估仍超出了大家的心理預(yù)期，兩側(cè)均為連枷胸，左側(cè)頸部、肩部、胸壁均有皮下氣腫，左肺完全沒有呼吸音，呼吸急促，皮氧不高，血壓不穩(wěn)定，煩躁不安，不配合治療，顱內(nèi)損傷情況不明</p> <p>CT檢查發(fā)現(xiàn)左、右3—7肋骨骨折，部分錯位；兩側(cè)液氣胸，左側(cè)肺不張；胸骨、雙側(cè)肩胛骨骨折；第3—7胸椎棘突骨折；腰2—3橫突骨折；另有腦挫傷，肝挫傷，酸堿平衡失調(diào)，電解質(zhì)紊亂的</p> <p> 針對患者的傷情，首先要解決肺部損傷，保護(hù)呼吸，以陳宗相為組長的搶救團(tuán)隊用最短的速度放置了雙側(cè)胸腔引流管，以排除胸腔血氣，維持胸腔負(fù)壓狀態(tài)，并予積極輸血輸液，維持血容量，糾正酸中毒等治療。但患者病情并未見好轉(zhuǎn)，左側(cè)胸腔引流管持續(xù)有血性液引流出，患者面罩吸氧下皮氧反而出現(xiàn)下降，血壓仍波動明顯，患者愈發(fā)煩躁不安，血氣分析顯示患者氧分壓進(jìn)行性下降，陳宗相醫(yī)師團(tuán)隊果斷決定行氣管插管，機械輔助通氣，并反復(fù)與胸外科探討開胸探查可能。</p> <p> 改由呼吸機輔助通氣后，患者皮氧逐步上升，血壓趨于穩(wěn)定，且患者鎮(zhèn)靜后不再躁動不安，胸腔引流管血性液顏色變淡，引流量開始減少，暫時無需開胸探查，轉(zhuǎn)入急診ICU進(jìn)一步監(jiān)護(hù)及治療，此時左側(cè)胸腔引流管共引流出約1500ml血性液。</p> <p> 在急診ICU監(jiān)護(hù)期間患者也反復(fù)多次出現(xiàn)突發(fā)狀況，但都安全化解，左肺開始舒張，生命體征穩(wěn)定，本以為患者將逐步好轉(zhuǎn)并準(zhǔn)備脫機進(jìn)行針對性治療。卻發(fā)現(xiàn)患者雙手血壓不一致，左手血壓明顯偏低，什么原因？難道是血栓或者血管損傷導(dǎo)致左側(cè)鎖骨下動脈或者腋動脈閉塞了，待血管造影結(jié)果出來后，結(jié)結(jié)實實的把大家嚇了一跳。</p> <p>不僅僅左側(cè)鎖骨下動脈閉塞，而且在主動脈弓附近居然發(fā)現(xiàn)了降主動脈假性動脈瘤</p> <p> 所幸患者是鎮(zhèn)靜狀態(tài)，臥床，血壓波動小，不然導(dǎo)致主動脈破裂大出血，那是無論如何也搶救不回來了。明確診斷后請胸外科范慶浩主任醫(yī)師會診，經(jīng)與胸外科團(tuán)隊反復(fù)商量決定在介入下先處理降主動脈瘤，先把這顆核炸彈排除掉。</p> <p>患者在DSA室成功放置 套管一枚，術(shù)后轉(zhuǎn)回急診ICU病房繼續(xù)監(jiān)護(hù)及治療</p> <p> 經(jīng)大家努力治療及胸外科團(tuán)隊的支持，目前患者已脫離生命危險，恢復(fù)良好，正在進(jìn)行其余損傷的針對性治療。</p> <p> 對于多發(fā)傷的病人，醫(yī)師往往被傳統(tǒng)意義上的顱腦、軀干、內(nèi)臟等損傷吸引注意力，而忽視主動脈的隱性損傷，而且主動脈的檢查相對復(fù)雜，在第一輪的檢查評估中也會漏過。很多多發(fā)傷的病人最終死亡，也沒有考慮到主動脈因素。實際上根據(jù)浙二醫(yī)院血管外科的統(tǒng)計，主動脈損傷在創(chuàng)傷死亡中占第二位，也就是說多發(fā)傷的病人，特別是胸部嚴(yán)重?fù)p傷的病人，大概率存在主動脈損傷的可能，即使在第一次評估中受限于外在條件或者傷情影響不能檢查，在病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后也要進(jìn)行評估，不然如同這個病例一樣，如沒有及時發(fā)現(xiàn)，有可能在大家準(zhǔn)備慶賀康復(fù)的時候突發(fā)破裂導(dǎo)致悲劇，也有可能在出院后的日常生活中發(fā)生破裂而再次入院搶救。</p> <p> 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，我們有能力去突破傳統(tǒng)的治療方法，以前主動脈瘤手術(shù)風(fēng)險極高，對于多發(fā)傷的患者即使發(fā)現(xiàn)了創(chuàng)傷性主動脈損傷，也需延后治療，從而對患者的治療增加了不確定性，醫(yī)患雙方都對懷抱炸彈戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢。但介入技術(shù)彌補了這個缺陷，科室之間的緊密配合，也為項目的開展提供了機會。急診科救命，穩(wěn)定患者生命體征，為胸外科介入治療動脈瘤爭取時間，并由急診EICU提供術(shù)后監(jiān)護(hù)及康復(fù)治療，解除兄弟科室的后顧之憂，可以放心大膽的往前沖。今后急診科團(tuán)隊將努力提高自身水平，為兄弟科室搭建平臺，加強合作，共同推動醫(yī)院綜合水平的提高，為病人提供更加高水平的治療。</p>