“天下武功唯快不破，天下之事唯簡(jiǎn)易行”～再談急性腦梗死機(jī)械取栓

青峰腦血管病科普

好久不寫美篇了，突然再寫，有些生疏。不知從何下手，正所謂： 欲眠還展舊時(shí)書。鴛鴦小字，猶記手生疏（納蘭性德《臨江仙·點(diǎn)滴芭蕉心欲碎》）。 　　雖然生疏了，促使我硬著頭皮也要寫的原因是，最近經(jīng)常有同行私下問一些急性腦梗死機(jī)械取栓的問題，怎么做到快速評(píng)估，選擇可能獲益的病人急診機(jī)械取栓，應(yīng)用何種技術(shù)做到快速再通。剛好遇到一病人，結(jié)合此病人的術(shù)前評(píng)估和取栓，聊一聊粗淺的體會(huì)。 　　患者，男性，36歲，突發(fā)右側(cè)肢體全癱，語言不利20小時(shí)接診。NIHSS=17分，發(fā)病3小時(shí)當(dāng)?shù)仡^顱CT如下： 　　發(fā)病后20小時(shí)，我們接診時(shí)間MRI、MRA評(píng)估，資料如下： 　　看到這里是否很興奮？是否符合DAWN試驗(yàn)的入組標(biāo)準(zhǔn)（臨床癥狀較重，而核心梗死體積較?。?lt;/p> 　　根據(jù)2018年和2019年指南快速過一下術(shù)前評(píng)估要點(diǎn)。 　　　1.年齡和一般狀況的評(píng)估； 2.閉塞血管直徑和部位的評(píng)估； 3.時(shí)間窗和組織窗的評(píng)估； 4.核心梗死體積的評(píng)估； 5.腦側(cè)支循環(huán)的評(píng)估； 6.取栓路徑的評(píng)估； 7.取栓團(tuán)隊(duì)技術(shù)力量的評(píng)估； 8.取栓患者麻醉方式的評(píng)估； 9.取栓過程中是否采用球囊擴(kuò)張術(shù)或支架成形術(shù)的評(píng)估。 　　九個(gè)方面的評(píng)估貌似復(fù)雜，其實(shí)熟練了也就1分鐘的事。感興趣的可仔細(xì)閱讀我結(jié)合指南撰寫的總結(jié)文章。 　　結(jié)合此患者，路徑評(píng)估很重要，因?yàn)榇嘶颊呙黠@脊柱側(cè)彎，俗稱“羅鍋”，能否通過股動(dòng)脈途徑到達(dá)病變是個(gè)未知數(shù)。 由于當(dāng)時(shí)時(shí)間緊急，沒有拍照，術(shù)后第二天坐位照片如下圖，可見脊柱側(cè)彎明顯。 但是我們做好了其它途徑準(zhǔn)備，比如橈動(dòng)脈途徑，必要時(shí)直接穿刺左側(cè)頸動(dòng)脈。 　　實(shí)際操作，運(yùn)氣不錯(cuò)。局部麻醉后，8F的動(dòng)脈鞘穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，由于術(shù)前已經(jīng)明確閉塞血管，所以直奔主題，5F的單彎造影管外套6F，90cm的長(zhǎng)鞘超選左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，而后退出造影管，長(zhǎng)鞘遠(yuǎn)端置于左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處（由于脊柱側(cè)彎，路徑迂曲，長(zhǎng)鞘可以增加支撐力）。造影顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞。 　　6F的navien在泥鰍導(dǎo)絲輔助下到達(dá)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段。 Rebar27微導(dǎo)管在 Synchro-14微導(dǎo)絲的輔助下，微導(dǎo)管頭端到達(dá)左M2。 微導(dǎo)管造影，M2以遠(yuǎn)血管顯影，證實(shí)微導(dǎo)管在血管真腔。 　　將6mm X30mm 的Solitaire-FR 支架導(dǎo)入微導(dǎo)管并釋放，可見左M1部分再通。 　　利用支架釋放后頭端的鉚釘力量，使6F的navien 向顱內(nèi)方向移動(dòng)（本例移動(dòng)約1cm左右），使之更接近血栓部位，這就是傳說中的“SWIM技術(shù)”。 等待5分鐘，準(zhǔn)備回撤支架取栓：謹(jǐn)記“三慢一快”、Solumbra技術(shù)，支架到達(dá)Y閥后撤掉Y閥，接navien 末端抽吸—類似ADAPT技術(shù)。 支架取出的血栓。 　　吸出的血栓。 　　一把取通，mTICI=3。 　　從腹股溝穿刺到血管完全再通30分鐘。雖然路徑迂曲，但選擇材料合適，舍棄了很多不不必要的步驟，應(yīng)用了個(gè)體化的取栓技術(shù)，所以實(shí)現(xiàn)了快速再通。 取栓過程雖然只有短短的10分鐘，但是靈活地使用了SWIM技術(shù)、Solumbra技術(shù)、ADAPT技術(shù)。 如何個(gè)體化地選擇取栓技術(shù)？首先要了解所有的取栓技術(shù)：1. 直接抽吸技術(shù)（ADAPT技術(shù)） 2. Solumbra 技術(shù) 3.支架超選導(dǎo)管抽吸技術(shù)（Advance技術(shù)） 4.支架取栓加抽吸泵抽吸技術(shù)（Save技術(shù)） 5. 抽吸導(dǎo)管抽吸加支架取栓技術(shù)（ARTS技術(shù)） 6. 顱內(nèi)支撐導(dǎo)管輔助支架取栓技術(shù)（SWIM技術(shù)） 7.雙支架技術(shù) 8.補(bǔ)救性球囊擴(kuò)張或支架成形技術(shù)詳細(xì)見我寫的一篇文章。 　　2019美國心臟協(xié)會(huì)/美國卒中協(xié)會(huì)（AHA/ASA）主持編寫的最新急性缺血性卒中早期管理指南在2019年10月30日與Stroke雜志在線發(fā)布（PMID:31662037），和2018年指南比較，強(qiáng)調(diào)了ADAPT技術(shù)的重要性，隨著各種性能良好的抽吸導(dǎo)管的面世，在全國掀起了ADAPT技術(shù)的熱潮，好像不使用此技術(shù)就不叫完美取栓一樣。 　　但真實(shí)世界是這樣嗎？比如你手頭沒有順應(yīng)性良好的抽吸導(dǎo)管，或者由于路徑迂曲，導(dǎo)管頭端不能接觸到血栓，你還在強(qiáng)調(diào)ADAPT技術(shù)，豈不是無稽之談？取栓一把后已經(jīng)明確是狹窄導(dǎo)致的血管閉塞，你不使用球囊擴(kuò)張技術(shù)，而是三把四把取栓，豈不是“誤人子弟”？ 　　正所謂：不論白貓黑貓，抓住老鼠就是好貓。 搏擊手段千千萬，擊敗對(duì)手奪取勝利為首選。 　　取栓技術(shù)雖很多，個(gè)體化選擇取栓技術(shù)，實(shí)現(xiàn)快速再通為首選。 　　好了，言歸正傳，看看這個(gè)病人的轉(zhuǎn)歸吧。術(shù)后24小時(shí)，神志清楚，語言流利，右側(cè)肢體肌力3—4級(jí)，NHISS評(píng)分3分。復(fù)查頭顱CT和CTA，結(jié)果如下： 術(shù)后24小時(shí)CTA，原閉塞血管通暢。 　　術(shù)后3天患者情況：完全恢復(fù)正常，NIHSS評(píng)分0分，是不是很神奇！ 綜上所述，對(duì)于急性腦梗死機(jī)械取栓治療，特別是超過6小時(shí)時(shí)間窗的，要快速評(píng)估，選取可能獲益的患者。 評(píng)估完成，適合取栓，就要優(yōu)化流程，爭(zhēng)分奪秒，選擇個(gè)體化的取栓技術(shù)，實(shí)現(xiàn)快速再通。因?yàn)闀r(shí)間就是大腦，時(shí)間就是生命。 　　把復(fù)雜的事情簡(jiǎn)單化，把繁瑣的招數(shù)精練化，化繁為簡(jiǎn)，力爭(zhēng)“一招制敵”。正所謂：“天下武功唯快不破，天下之事唯簡(jiǎn)易行”。（關(guān)于個(gè)體化選擇取栓技術(shù)，實(shí)現(xiàn)快速再通的“實(shí)戰(zhàn)”經(jīng)驗(yàn)，在我的《急性缺血性腦卒中機(jī)械取栓理論與實(shí)踐》一書中略有闡述）。 　　最后填一首詞科普一下急性腦梗死機(jī)械取栓。 <沁園春?醫(yī)生說腦梗> 急性腦梗， 小名中風(fēng)， 致殘多少? 望蕓蕓眾生， 喜肉厭菜， 愛咸煩淡， 血脂飄高。 缺少運(yùn)動(dòng)， 血糖再飆， 腦梗早晚來報(bào)到。 腦梗時(shí)， 嘴歪腿無力， 說話煎熬。 癥狀一旦出現(xiàn)， 叫救護(hù)與時(shí)間賽跑。 超過四小時(shí)， 溶栓不可， 支架取栓， 獨(dú)領(lǐng)風(fēng)騷。 支架到位， 抓取血栓， 結(jié)合抽吸防栓掉。 血管通， 恢復(fù)有希望， 豈能不傲? 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科，在陳來照教授、江寶柱教授的帶領(lǐng)下，朱青峰教授傾力加入，致力于腦血管病的綜合治療，包括顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄支架治療、急性腦梗死機(jī)械取栓治療，顱內(nèi)靜脈竇血栓機(jī)械取栓治療，顱內(nèi)外動(dòng)脈非急性期閉塞血管內(nèi)再通治療，顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋治療等；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入治療，開顱夾閉治療等。腦血管病的綜合治療，我們是專業(yè)的。 　　咨詢熱線：郝政衡：18536669255 馮富強(qiáng)：15934131120