<p><b style="color: rgb(22, 126, 251);">眸有星辰</b></p><p><b style="color: rgb(237, 35, 8);">心有河山</b></p><p><b style="color: rgb(57, 181, 74);">以夢為馬</b></p><p><b style="color: rgb(57, 181, 74);"><i>不負(fù)韶華</i></b></p> <p>簡要病史</p><p>主訴：肛門里急后重伴便血1月</p><p>現(xiàn)病史：1月前患者因肛門里急后重伴便血在某縣醫(yī)院就診。腸鏡提示距離肛緣3厘米處，截石位5-11點處有一菜花樣新生物?；颊呒凹覍購娏乙蟊８囟D(zhuǎn)至我科治療。</p><p>輔助檢查：病理報告為直腸中分化腺癌。</p> <p>經(jīng)過病史、查體、輔助檢查、病理報告。我們術(shù)前診斷為：</p><p><b style="color: rgb(237, 35, 8);">低位直腸中分化腺癌(cT3N2M0 III期)</b></p><p>對于直腸癌得影像檢查，增強CT和MRI檢查都具有較大價值。</p><p>但是目前公認(rèn)MRI檢查的價值更大，我們也在與我們核磁共振科室溝通交流，希望他們可以多平面多角度T1W1 T2W1重建檢查，出具標(biāo)準(zhǔn)的直腸MRI檢查報告，以幫助我們更精準(zhǔn)的手術(shù)治療。以減少復(fù)發(fā)率，提高手術(shù)質(zhì)量。</p><p>術(shù)前怎么TNM分期就不再贅訴。</p><p><br></p> <p>那么對于這個患者，我們該采用什么樣的手術(shù)方式？</p><p>因為患者為超低位直腸癌。且分期較晚，首選手術(shù)方案就是行Miles手術(shù)。</p><p>優(yōu)點:根治性就要徹底一些。</p><p><b style="color: rgb(237, 35, 8);">缺點:患者肛門就要挖出，行永久性造瘺。</b></p><p><span style="color: rgb(1, 1, 1);">但是患者及家屬拒絕造瘺。</span></p><p><span style="color: rgb(1, 1, 1);">那么就先行化療+放療，指南上也推薦先行降期治療，提高切緣為陰性的幾率。</span></p><p>與患者家屬再次溝通交流，家屬認(rèn)為術(shù)前放化療周期較長，且也無法保障放化療有效(與家屬溝通絕大部分患者放化療有效，但是仍有極少數(shù)患者放化療無效。)，且花費較高。</p><p>故支持手術(shù)治療。</p> <p>2005年我曾經(jīng)在瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院進修，一個白發(fā)的老教授，就是不接受造瘺，白發(fā)教授又是直腸癌并發(fā)急性腸梗阻，我們著急啊。輪番上陣去勸說。老教授講象他這樣清高的人，不會掛個屎袋子，污濁的活在這個世界上，他寧愿選擇死，而不是生。2周后，老教授走了。</p><p>您說老教授學(xué)富五車，他愚昧無知？？？</p><p>總之他的死，帶給我了很大的觸動。</p><p>對于要求保肛的人，我們多了一份理解。而不是認(rèn)為他們太愚昧無知。</p><p>事實上患者的要求、器官功能保留的要求、微創(chuàng)的要求，永遠(yuǎn)都是外科發(fā)展的一個方向。</p><p><br></p> <p>我們糾結(jié)于保肛與不保肛的主要問題其實是:</p><p><b style="color: rgb(237, 35, 8);">直腸遠(yuǎn)端切緣問題</b></p><p><span style="color: rgb(1, 1, 1);">根據(jù)復(fù)習(xí)以上文獻，我們知道直腸遠(yuǎn)端切緣大于2厘米是安全的，在極端情況下，1厘米切緣在病理報告為陰性的情況下，也是安全的。</span></p><p><span style="color: rgb(1, 1, 1);">我們這例患者直腸腫瘤與齒狀線的距離大于了1厘米，也就是說如果游離到內(nèi)外括約肌間隙，直腸會延伸拉長，直腸癌腫距離齒狀線可能會大于2厘米。</span></p><p><span style="color: rgb(1, 1, 1);">這就可以達(dá)到我們的安全切緣。</span></p><p><span style="color: rgb(1, 1, 1);">保肛理論上是可行的。</span></p> <p>患者如果要保肛，那么擬行的手術(shù)方式是:</p><p><b style="color: rgb(237, 35, 8);">腹腔鏡經(jīng)內(nèi)外括約肌超低位直腸前切除術(shù)</b></p><p><b style="color: rgb(237, 35, 8);">(ISR)</b></p><p><span style="color: rgb(1, 1, 1);">?對于這個患者，那么他的手術(shù)適應(yīng)癥有哪些？</span></p><p><span style="color: rgb(1, 1, 1);">1術(shù)前我們直腸指檢時，發(fā)現(xiàn)患者肛門功能良好，肛門直腸環(huán)夾住我們的食指非常有力。這是行ISR最重要的一點，如果肛門功能不好，術(shù)后對于患者也是災(zāi)難性的，就會像一個猴子屁股，離不開廁所。</span></p><p><span style="color: rgb(1, 1, 1);">?2腫瘤距離肛緣2-6厘米。</span></p><p><span style="color: rgb(1, 1, 1);">3病理報告為中分化腺癌。</span></p><p><span style="color: rgb(1, 1, 1);">4增強CT提示為:直腸腫瘤位于直腸壁內(nèi)。</span></p><p><span style="color: rgb(1, 1, 1);">5無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。</span></p><p><span style="color: rgb(1, 1, 1);">手術(shù)適應(yīng)癥最糾結(jié)的問題就是患者腫瘤分期的問題，III期以上的患者，建議新輔助化療后再行手術(shù)。與家屬溝通交流了這個問題，家屬已簽手術(shù)咨情同意書，支持直接手術(shù)治療。我們咨詢專家，可以視術(shù)中具體情況而做ISR。</span></p><p><span style="color: rgb(1, 1, 1);">術(shù)前我們仔細(xì)讀片參照MRI中的MRF概念，認(rèn)為可行根治性的TME切除。</span></p><p><br></p> <p>談?wù)処SR</p><p>經(jīng)典的ISR手術(shù)是在肛門側(cè)操作向頭側(cè)方向游離括約肌間溝，由于視野的原因，我們不能背對著視野去游離括約肌間溝，腹腔鏡技術(shù)使我們經(jīng)腹側(cè)可以完美的解決這個問題。</p><p>在腹腔鏡技術(shù)高度發(fā)展的今天，很多專家都認(rèn)為從腹腔就可以很好的解決直腸下端的問題。所以就認(rèn)為TaTME或者經(jīng)肛門ISR就不是必須。</p><p>我們認(rèn)為多掌握一種技術(shù)是有益的。</p> <p>手術(shù)有幾大核心操作。</p><p>清掃253淋巴結(jié)，保留左結(jié)腸動脈，按TME原則游離左半結(jié)腸。保護神經(jīng)。這些也不再贅訴。</p><p><br></p> <p>準(zhǔn)確的將末端直腸系膜從肛提肌裂孔邊緣切除，這是TME最核心的操作之一，如果末端直腸系膜切除不完整，那么就是TSME，就殘留了部分直腸系膜，患者癌細(xì)胞就易殘留，就很容易復(fù)發(fā)。</p><p><b style="color: rgb(57, 181, 74);">只有從直腸系膜止點切除系膜，才能準(zhǔn)確進入內(nèi)外括約肌間隙，完成部分ISR手術(shù)。</b></p><p>直腸系膜末端只有薄薄一層環(huán)形附著于肛提肌裂孔邊緣，分離時，要準(zhǔn)確找到系膜與直腸壁的間隙。</p><p>將末端直腸系膜從肛提肌裂孔邊緣附著點離斷以后，就自然而然進入內(nèi)外括約肌間隙。直腸后壁與恥骨直腸肌纖維相互交織，粘連緊密，為了避免損傷直腸壁，我們特別派一個助手將肛門壓向盆腔，同時直腸指檢，指引分離方向。</p><p>沿內(nèi)外括約肌間隙分離到齒狀線水平，末端直腸系膜附著處到這段括約肌間直腸大概又有2厘米。</p><p><b style="color: rgb(237, 35, 8);">經(jīng)過游離，從腫瘤下極到齒狀線的直腸共有3厘米，為我們從盆腔應(yīng)用腔內(nèi)切割閉合器離斷、閉合直腸創(chuàng)造了條件。</b></p> <p>大家可以從上一張圖來看，我們的吻合是在肛提肌裂孔以下，所以我們是超低位吻合。</p> <p><b style="color: rgb(237, 35, 8);">術(shù)后病理報告證實遠(yuǎn)端切緣為陰性，未見癌細(xì)胞殘留。證明了手術(shù)的安全性。</b></p> <p>微創(chuàng)接近無血手術(shù)，患者恢復(fù)很快。</p> <p>術(shù)后我們沒有選擇預(yù)防性造瘺。</p><p>理由如下：</p><p>1直腸近段血供良好，吻合夠系膜和腸管都無張力。</p><p>2因為吻合口位置很低，指檢吻合口良好。</p><p>3文獻報道這個位置的吻合和高位的結(jié)腸吻合一樣安全(我們術(shù)中經(jīng)腹時處理了危險三角)。</p><p>4預(yù)防性造瘺是家屬拒絕的。</p><p>但是我們?yōu)榱藴p少瘺的幾率，我們還是做了很多努力。</p><p>1肛管安置了9天。</p><p>2負(fù)壓吸引安置了12天。</p><p>3恢復(fù)飲食后，我們一直是讓患者口服的要素飲食，盡可能減少大便對吻合口的沖擊。</p> <p>患者拔出肛管后，肛門失禁了3天。經(jīng)坐浴后逐漸好轉(zhuǎn)。術(shù)后肛門感覺和控制能力良好。未見嚴(yán)重的并發(fā)癥。</p><p><b style="color: rgb(237, 35, 8);">需要說明的是，我們是部分ISR手術(shù)，完全的ISR手術(shù)，因術(shù)后功能大多數(shù)欠佳而很少開展了。</b></p> <p>患者與老伴覺得恢復(fù)很滿意，感謝州二醫(yī)院的付出與努力。</p><p>開心出院了！</p> <p><b style="color: rgb(22, 126, 251);">心有所想</b></p><p><b style="color: rgb(22, 126, 251);">目有所見</b></p><p><b style="color: rgb(22, 126, 251);">心有所思</b></p><p><b style="color: rgb(22, 126, 251);">行亦隨之</b></p><p><br></p><p><b style="color: rgb(237, 35, 8);">涼山州二醫(yī)院普外科竭誠為廣大胃腸腫瘤患者帶來高質(zhì)量的醫(yī)療。</b></p>