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顱內(nèi)動脈瘤栓塞時彈簧圈的選擇——第三十六回 彈簧圈保護技術(shù)

天壇呂明手術(shù)筆記

<div style="text-align: center;">三十遴驍勇，從軍事北荒。</div><div style="text-align: center;">流星飛玉彈，寶劍落秋霜。</div><div style="text-align: center;">書角吹楊柳，金山險馬當(dāng)。</div><div style="text-align: center;">長驅(qū)空朔漠，馳捷報明王。</div><div style="text-align: right;">——張玉娘《從軍行》 </div> <p>我的神經(jīng)介入?？粕氖甲远?，十余年從軍行，裝備越來越精，同僚越來越眾，隊伍日益壯大。眼看著前浪方興未艾，后浪洶涌澎湃，我愿意做個夾心浪，隨波逐流，無問西東。</p> <p>支架或球囊輔助技術(shù)目前是介入治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤的常規(guī)技術(shù)。所謂彈簧圈保護技術(shù)（Coil-protecting technique，CPT），即應(yīng)用彈簧圈代替支架或球囊保護瘤頸，達到致密栓塞瘤腔并保護載瘤動脈的目的，其適應(yīng)癥比較窄，只適合小或微小寬頸動脈瘤，屬于用途局促的非常規(guī)技術(shù)。第三十二回書在討論“經(jīng)典成籃技術(shù)”時曾對CPT一筆帶過，今舉例詳細說明。</p> 例1，女，69歲，因突發(fā)頭痛、嘔吐伴一過性意識喪失4天于2015年2月3日收入院。既往體健。查體：頸強4橫指，余無明顯陽性體征。腦CT（2月2日）示少量SAH、腦室枕角積血： CTA示雙側(cè)后交通動脈瘤并胚胎性大腦后動脈： 2月9日行介入治療，因無法確認(rèn)責(zé)任動脈瘤，故計劃一期處理雙側(cè)后交通動脈瘤。先處理右側(cè)較大的動脈瘤，術(shù)前右頸內(nèi)動脈造影三維重建下測量，瘤體4.41 mm×7.21 mm，頸寬6.38 mm： 雙微導(dǎo)管栓塞右后交通動脈瘤，因與CPT無涉，故不贅述： 接著處理左側(cè)較小的動脈瘤，術(shù)前左頸內(nèi)動脈造影三維重建下測量，瘤體2.97 mm×4.20 mm，頸寬3.24 mm，瘤頂部子瘤形成： 該瘤為相對寬頸，完全位于左后交通動脈壺腹，遠續(xù)胚胎性大腦后動脈。后交通動脈跟頸內(nèi)動脈C1段幾乎呈平行返折成角，球囊或支架系統(tǒng)很難超選入后交通動脈對其提供保護，故<br>計劃采取雙微導(dǎo)管技術(shù)栓塞。左頸內(nèi)動脈工作位（左斜44°）路圖指示下，第一根微導(dǎo)管（Echelon-10，頭端45度預(yù)塑形）在Traxcess-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下超選入瘤頂部，接近子瘤；經(jīng)該微導(dǎo)管送入第一枚彈簧圈（QC-1.5-2-HELIX），填入子瘤：<br> 第二根微導(dǎo)管（Headway-17，頭端塑成C形）在Traxcess-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下超選入母瘤中央，經(jīng)該微導(dǎo)管送入第二枚彈簧圈（Orbit-2.5-3.5-MINI COMPLEX FILL），但該彈簧圈游離在瘤頸處，無法穩(wěn)定于母瘤跟第一枚彈簧圈形成糾纏： 隨機應(yīng)變，CPT是時候嶄露頭角了，第二枚彈簧圈不解脫，留置于瘤頸處作為保護彈簧圈；經(jīng)第一根微導(dǎo)管依次送入4枚彈簧圈（QC-2-4-3D，MicroPlex 10-1.5-3-HyperSoft Helical，QC-1.5-2-HELIX，QC-1.5-2-HELIX），每送入一枚彈簧圈，均回收第二根微導(dǎo)管內(nèi)的保護彈簧圈，視填塞彈簧圈穩(wěn)定再解脫之。在保護彈簧圈對瘤頸的封堵下，這4枚填塞彈簧圈均穩(wěn)定于母瘤內(nèi)： 動脈瘤填塞滿意后撤離保護彈簧圈： 術(shù)后左頸內(nèi)動脈工作位及正、側(cè)位造影示動脈瘤完全閉塞，后交通動脈暢通，蒙片可見彈簧圈在子瘤和母瘤內(nèi)鑄型致密： 術(shù)后左頸內(nèi)動脈造影雙容積三維重建顯示，動脈瘤被牢牢“封印”，后交通動脈壺腹被精準(zhǔn)“結(jié)界”： 左后交通動脈瘤共計消耗6枚彈簧圈，5枚填入體內(nèi)，1枚作為保護彈簧圈在完成任務(wù)后撤離。6枚彈簧圈的輸送順序和作用如下，體現(xiàn)了手術(shù)思路： 患者術(shù)后恢復(fù)順利。2020年7月10日電話隨訪，年屆74歲的患者正常生活。 例2，女，56歲，因突發(fā)頭痛3天于2015年2月19日收入院。高血壓病史。神經(jīng)系統(tǒng)查體示頸強直兩橫指，余無陽性體征。腦CT（2月18日）示少量SAH： 入院后患方要求保守治療，于3月3日突發(fā)一過性意識喪失伴嘔吐，復(fù)查腦CT示再出血，右側(cè)居多： 遂當(dāng)日急診行腦DSA+介入治療。術(shù)前右頸內(nèi)動脈造影示右大腦中動脈分叉部微小動脈瘤，大小1.75 mm×2.20 mm，頸寬1.89 mm： 原計劃單微導(dǎo)管栓塞。6F導(dǎo)引導(dǎo)管進入右頸內(nèi)動脈，工作位（右斜17°+湯28°）路圖指示下，Traxcess-14微導(dǎo)絲攜第一根Echelon-10微導(dǎo)管（頭端塑成S形）超選入瘤腔，填入首枚彈簧圈（QC-1.5-2-HELIX），感覺圈在瘤腔內(nèi)“晃蕩”，不敢貿(mào)然解脫。如果改行球囊或支架輔助栓塞，則擔(dān)心因動脈瘤過小，球囊或支架限制微導(dǎo)管頭的擺動和回退將增加瘤壁穿破風(fēng)險，遂決定改行雙微導(dǎo)管栓塞。Traxcess-14微導(dǎo)絲攜第二根Echelon-10微導(dǎo)管（頭端塑成S形）送入右中動脈M1段，但由于第一根微導(dǎo)管的阻擋無法超選入瘤腔，遂將第二根微導(dǎo)管的管頭抵住瘤頸口： 計劃不如變化，CPT是時候大顯身手了，經(jīng)第二根Echelon-10送入保護彈簧圈（QC-1.5-2-HELIX），頭半段（1 cm）送入瘤頸起封堵作用，尾半段（1 cm）滯留于微導(dǎo)管內(nèi)： 在保護彈簧圈對瘤頸的封堵下，解脫第一根Echelon-10內(nèi)的首枚彈簧圈，經(jīng)第一根Echelon-10繼續(xù)送入微彈簧圈填塞瘤腔： 經(jīng)第一根Echelon-10向瘤腔內(nèi)共計送入6枚微彈簧圈（QC-1.5-2-HELIX，MicroPlex 10-1.5-2-HyperSoft Helical，MicroPlex 10-1.5-2-HyperSoft Helical，MicroPlex 10-1.5-1-HyperSoft Helical，MicroPlex 10-1.5-1-HyperSoft Helical，MicroPlex 10-1.5-1-HyperSoft Helical），瘤腔填塞致密，管頭被踢出；緩慢撤離第二根Echelon-10內(nèi)的保護彈簧圈后，再解脫第一根Echelon-10內(nèi)的收尾彈簧圈： 術(shù)后右頸內(nèi)動脈工作位造影示動脈瘤完全閉塞，載瘤動脈暢通；蒙片示瘤腔內(nèi)彈簧圈鑄型致密，收尾彈簧圈的尾端約1 mm甩出，不隨血流漂動，不影響血流： 術(shù)后右頸內(nèi)動脈正、側(cè)位和三維旋轉(zhuǎn)造影，Perfect！ 術(shù)后患者恢復(fù)順利。術(shù)后兩個多月（2015年5月14日）門診復(fù)查腦CTA未見明顯異常： 例3，女，48歲，體檢發(fā)現(xiàn)雙側(cè)大腦中動脈分叉部動脈瘤，右側(cè)動脈瘤于2015年3月30日行開顱夾閉，術(shù)后患者無異常。左側(cè)動脈瘤于2015年4月25日行介入治療。術(shù)前左頸內(nèi)動脈造影示左中動脈分叉部動脈瘤，大小3.4 mm×3.6 mm，頸寬3.1 mm，瘤頸主要累及分叉后下干： 原計劃應(yīng)用Solitaire支架輔助栓塞，支架置于分叉后下干，但下干與M1段主干成角銳利，攜帶Rebar-18支架導(dǎo)管的Synchro-14微導(dǎo)絲只能超選入下干起始部，無法越過動脈瘤抵達下干遠心端，遂將Rebar-18置于瘤開口，擬改行CPT： 左頸內(nèi)動脈工作位（右斜58°+瓦6°）路圖指示下，Synchro-14微導(dǎo)絲攜Echelon-10微導(dǎo)管（頭端塑成C形）進入瘤腔；經(jīng)Rebar-18送入保護彈簧圈（QC-2-6-3D，紅箭），在下干起始部成籃，封堵瘤開口；經(jīng)Echelon-10送入兩枚彈簧圈（QC-3-4-3D，QC-3-6-3D），此時回收保護彈簧圈，見瘤腔內(nèi)的彈簧圈穩(wěn)定，無外逸；再次送出保護彈簧圈封堵瘤開口，繼續(xù)經(jīng)Echelon-10送入兩枚彈簧圈（QC-1.5-2-HELIX，QC-1.5-2-HELIX），見瘤腔栓塞滿意： 小心、緩慢回收保護彈簧圈入Rebar-18內(nèi)，見瘤腔內(nèi)的彈簧圈鑄型穩(wěn)定，有一個環(huán)突至下干起始部，位置穩(wěn)定，不隨血流漂動： 收工，撤離Rebar-18及其內(nèi)的保護彈簧圈；解脫Echelon-10內(nèi)的收尾彈簧圈，撤離Echelon-10。術(shù)后左頸內(nèi)動脈斜位（右斜73°）造影示動脈瘤完全閉塞，左中動脈分叉后兩干暢通；蒙片可見彈簧圈在瘤腔內(nèi)鑄型致密，有一個環(huán)突至下干起始部，不隨血流漂動，不影響下干血流： 術(shù)后左頸內(nèi)動脈正、側(cè)位造影示動脈瘤完全閉塞，載瘤動脈分支暢通；蒙片可見彈簧圈在瘤腔內(nèi)的鑄型及對側(cè)中動脈分叉處的動脈瘤夾： 術(shù)后患者無異常。術(shù)后1年（2016年5月6日）行腦CTA復(fù)查，雙側(cè)中動脈分叉部動脈瘤均未見復(fù)發(fā)，載瘤動脈分支暢通： <p>以上三例所呈現(xiàn)的CPT，都是支架或球囊輔助甚至常規(guī)雙微導(dǎo)管技術(shù)難以實施時的靈機一動、改弦易轍之舉，似不得已而為之，卻出奇制勝。<span style="color: rgb(237, 35, 8);">CPT實際上是一種變通的雙微導(dǎo)管技術(shù)，即一根微導(dǎo)管置于瘤頸處的載瘤動脈內(nèi)用于輸送“保護”彈簧圈，另一根微導(dǎo)管置于瘤腔內(nèi)用于輸送“填塞”彈簧圈。</span>保護彈簧圈的作用是封閉瘤頸，防止填塞彈簧圈突入載瘤動脈。由于保護彈簧圈輸送容易，定位性和可控性強；材質(zhì)柔軟，對載瘤動脈刺激??；保護過程中不阻斷載瘤動脈血流；栓塞完成后即回撤，不在載瘤動脈內(nèi)遺留永久性異物，故CPT對于累及細管徑動脈（如后交通動脈、中動脈、前動脈等分支動脈）的寬頸小動脈瘤是一種有優(yōu)勢的操作選擇。例1為后交通動脈壺腹上的寬頸小動脈瘤，后交通動脈跟頸內(nèi)動脈C1段幾乎呈平行返折成角，故球囊或支架系統(tǒng)很難進入后交通動脈，而彈簧圈保護技術(shù)簡單易行，在致密栓塞動脈瘤的同時成功保全了為胚胎性大腦后動脈供血的后交通動脈。例2為中動脈分叉部微小寬頸動脈瘤，球囊或支架輔助栓塞會限制微導(dǎo)管頭在瘤腔內(nèi)的移動導(dǎo)致動脈瘤破裂風(fēng)險增加，而彈簧圈保護技術(shù)則能有效杜絕該弊端。例3亦為中動脈分叉部寬頸動脈瘤，瘤頸主要累及M1段分叉后下干，而下干與M1段水平段成角銳利，支架導(dǎo)管曾反復(fù)嘗試無法進入下干，轉(zhuǎn)而應(yīng)用彈簧圈保護技術(shù)則順利達到完全栓塞動脈瘤并保留下干的目的。</p> <p>應(yīng)用CPT有規(guī)可循，一是嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥——起源于細管徑動脈（如后交通動脈、中動脈、前動脈等分支動脈）的寬頸小動脈瘤。彈簧圈是無法對粗管徑載瘤動脈（如頸內(nèi)動脈、椎基底動脈等主干動脈）進行有效保護的。對于瘤頸過寬的動脈瘤，如絕對寬頸動脈瘤，或頸體比＞1:1的相對寬頸動脈瘤，彈簧圈保護技術(shù)也是不可靠的，仍以支架輔助栓塞為妥。二是關(guān)于保護彈簧圈的規(guī)格選擇，由于載瘤動脈為直徑2-3mm的細管徑動脈，故保護彈簧圈多選取直徑2或2.5mm的三維型，以強生的Orbit Complex彈簧圈為宜，因其“抱團”性佳、支撐力足夠，且不易跟栓塞彈簧圈纏繞。保護彈簧圈的長度選擇寧長勿短，選長了完全可以只出頭一部分。三是注意操作細節(jié)，每送入一枚填塞彈簧圈，都要小心回收保護彈簧圈，視填塞彈簧圈無移位才能解脫。CPT也有一定風(fēng)險，若保護不力可能出現(xiàn)填塞彈簧圈移位累及載瘤動脈的情況，且一旦出現(xiàn)難于用支架補救，有例為證：</p> 例4，女，55歲，體檢發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤1周于2018年10月29日收入院。高血壓病史。神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。腦CTA示左大腦中動脈分叉部動脈瘤。于2018年10月31日行DSA+介入治療。術(shù)前左頸內(nèi)動脈造影示左大腦中動脈分叉部動脈瘤，大小3.6 mm×4.8 mm，頸寬2.8 mm，瘤頸一半累及分叉后上干，一半累及分叉后下干；左大腦前動脈A1段閉塞，前動脈供血區(qū)由分水嶺代償： 原計劃雙微導(dǎo)管技術(shù)栓塞。左頸內(nèi)動脈工作位（正位+湯32°）路圖指示下，Synchro-14微導(dǎo)絲攜第一根Echelon-10微導(dǎo)管（直頭）順利超選入瘤腔；再攜第二根Echelon-10微導(dǎo)管（45度預(yù)塑形）超選至瘤頸處，欲使管頭繼續(xù)深入瘤腔時感阻力較大，遂將該管的管頭停于瘤開口處，改行CPT： 經(jīng)第二根Echelon-10送入保護彈簧圈（QC-2-4-3D），頭端兩個環(huán)釋放于瘤頸上半，遮擋左中動脈分叉后上干開口： 經(jīng)第一根Echelon-10朝瘤腔內(nèi)依次送入6枚填塞彈簧圈（QC-3-4-3D，QC-3-6-3D，QC-2-4-3D，Target 360 NANO-1.5-4，Target 360 NANO-1-2，Target 360 NANO-1-2），由于保護彈簧圈對上干的遮擋，填塞彈簧圈在瘤腔內(nèi)穩(wěn)定鑄型，未累及上干開口： <p>但是，當(dāng)回收保護彈簧圈時，收尾那枚彈簧圈（Target 360 NANO-1-2）的尾段（不到1 cm的長度）可能受到牽絆而甩出至上干內(nèi)（紅箭），所幸未影響血流。教訓(xùn)：收尾彈簧圈解脫過早，應(yīng)該在撤離保護彈簧圈后，視收尾彈簧圈位置穩(wěn)定再解脫之。所以切記切記，未達完勝，切莫輕敵！不到下臺那一刻，繃緊的弦兒就不能放松！慎始慎終，一著不慎，或全盤皆輸！</p> <p>術(shù)后患者麻醉復(fù)蘇順利，神清語利，四肢活動好，但在準(zhǔn)備搬離造影床時，突發(fā)失語、右側(cè)肢體活動不能，即刻給予欣維寧（5mg/100 ml）10 ml iv，并5 ml/h靜脈泵入，10 min后患者言語和肢體活動完全恢復(fù)正常。術(shù)后口服雙抗（阿司匹林100 mg qd，波立維75 mg qd）2個月，阿司匹林長期用。患者未再發(fā)生TIA事件，幸運！</p> 術(shù)后1年余（2019年11月15日）復(fù)查DSA，左頸內(nèi)動脈造影示動脈瘤未復(fù)發(fā)，載瘤動脈暢通；蒙片可見逃逸至左中動脈分叉后上干內(nèi)的那節(jié)彈簧圈緊貼血管壁，位置穩(wěn)定，不隨血流漂動： <p>李賀有一首描寫戰(zhàn)場的樂府詩：“黑云壓城城欲摧，甲光向日金鱗開。角聲滿天秋色里，塞上燕脂凝夜紫”，特別契合導(dǎo)管室的森嚴(yán)氛圍。大夫身披鉛盔鉛甲，誓與病魔一決高下，心電監(jiān)護儀的報警就是鏖戰(zhàn)的號角，屏幕上的墨色線條就是奔騰的血流。有道是：</p> <p style="text-align: center;">躬征沙場久，每戰(zhàn)愈心驚。</p><p style="text-align: center;">褐漬鉛衫重，紅噴鋼刺輕。</p><p style="text-align: center;">穿鑿寬窄枘，滅寇短長兵。</p><p style="text-align: center;">凱奏猶縈耳，何方復(fù)起烽？</p><p><br></p>