磁共振上腦內(nèi)白點(diǎn)怎么看？

王baojing（許昌市中心醫(yī)院MR）

隨著磁共振檢查的普及，我們很多人在體檢或者看病的過程中都與磁共振MRI檢查有過接觸，最多檢查的部位就是因頭疼腦熱而行頭顱MRI，而在獲得的顱腦檢查報(bào)告中經(jīng)常會(huì)見到“腔隙性腦梗死”、“小灶變性”、“多發(fā)脫髓鞘樣改變”、“血管周圍間隙擴(kuò)大”、甚至“腦缺血灶”等等……，這樣的診斷報(bào)告，這些不同的名字究竟要表達(dá)怎樣的病理意義呢？或者說這些到底是不是問題？要不要我們進(jìn)一步關(guān)注？ 雖然在大多情況下少許斑點(diǎn)影的存在可以認(rèn)為是微不足道的，或被視為正常，但是其各自還是具有不同的影像學(xué)表現(xiàn)及病理生理基礎(chǔ)的。敲黑板：如果年齡＞50歲或者60歲，少許白點(diǎn)是可以忽略的，如果不是就要注意了。 腦內(nèi)白點(diǎn)怎么看？首先，規(guī)范地來講“缺血灶”不屬于正規(guī)診斷名詞，在教科書及醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)搜索引擎里是無法檢索到其定義及相應(yīng)的理論基礎(chǔ)，它可以表示一種缺血缺氧的狀態(tài)，而定義為“缺血灶”只能算是想象化的口頭描述或俗稱。 由于磁共振對水成像的敏感性，腔隙灶、脫髓鞘和血管周圍間隙在磁共振的T2WI上均呈高亮的信號(hào)，與過去的CT檢查比較雖然大大提高了這些病變的檢出能力，但是同時(shí)也帶來了一些鑒別診斷上的困難，MRI可以籠統(tǒng)地稱之為不明原因白點(diǎn)。 腦內(nèi)白點(diǎn)是什么？？？（本文沒有闡述脫髓鞘相關(guān)白點(diǎn)）以下內(nèi)容專業(yè)性相對較強(qiáng)，可隨興趣閱讀一、腔隙性腦梗死(LACI)，應(yīng)屬于腔隙性卒中綜合征的一種，是由CharlesMiller Fisher通過尸檢及病理對照于60年代正式提出的。“Lacunar”是深部腦組織壞死后殘留的腔隙(<15mm)，腔隙性梗死多是腔隙性卒中的結(jié)果，一般是由于深部小穿支動(dòng)脈血管病變所產(chǎn)生（大血管問題也可以導(dǎo)致這種結(jié)果，此處不再闡述），動(dòng)脈病變基礎(chǔ)被認(rèn)為與脂質(zhì)透明變性或粥樣斑塊形成有關(guān)，主要病因多是由于高血壓和糖尿病。腔隙性卒中也被稱為小血管病變，這些動(dòng)脈供血范圍為皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)、基底節(jié)、內(nèi)囊、丘腦、放射冠、及旁正中橋腦，負(fù)責(zé)這些區(qū)域的血管包括大腦中動(dòng)脈的豆紋動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈的丘腦膝狀體動(dòng)脈、和基底動(dòng)脈旁穿支。這些病變血管及范圍決定了LACI發(fā)生的部位 二、腦白質(zhì)疏松癥(1eukoaraiosis，LA)首先是作為一個(gè)影像學(xué)診斷術(shù)語于1987年被Hachinski等提出，它描述了腦室周圍以及半卵圓中心區(qū)腦白質(zhì)彌漫性斑點(diǎn)狀或連綿呈斑片狀改變。CT呈現(xiàn)特有的白質(zhì)稀疏和低密度，或者M(jìn)RI T1WI像呈等或低信號(hào)，T2WI像呈高信號(hào)。然而，越來越多地研究發(fā)現(xiàn)，CT和常規(guī)MRI影像學(xué)所見的LA病癥數(shù)量、位置和損害程度的臨床表現(xiàn)往往并不一致，許多LA患者往往沒有任何臨床癥狀。表明CT或MRI上非特異性的腦室周圍改變不一定有臨床意義。真的是可以這樣理解嗎？向下看 白質(zhì)主要由神經(jīng)纖維、軸突和膠質(zhì)細(xì)胞組成，不含神經(jīng)元胞體或突觸。白質(zhì)的血供多源于大腦深部腦白質(zhì)的深穿支動(dòng)脈。與側(cè)腦室壁相鄰白質(zhì)區(qū)域的血供來源于室管膜下動(dòng)脈的脈絡(luò)膜動(dòng)脈或紋狀體動(dòng)脈的終末分支，這種終末動(dòng)脈很少或完全沒有側(cè)支循環(huán)，因此腦白質(zhì)對缺血易感。在腦缺血或發(fā)生低灌注及其他血管病危險(xiǎn)因素時(shí)，腦內(nèi)小動(dòng)脈和深穿支動(dòng)脈發(fā)生結(jié)構(gòu)變化：動(dòng)脈壁增厚、透明變性、粥樣硬化和管腔狹窄．使得白質(zhì)區(qū)血供以及腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制改變。致缺氧、酸中毒和腦室周圍水腫，出現(xiàn)腦白質(zhì)彌漫性或局限性脫髓鞘、軸索喪失，膠質(zhì)細(xì)胞變性增生，小血管周圍間隙擴(kuò)大。腦白質(zhì)萎縮及篩孔狀改變，引起腦白質(zhì)疏松舊。 LA的缺血性損傷機(jī)制得到了大量解剖、病理、臨床和實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ脱芯康闹С帧Ｈ纾菏瑱z表明LA多發(fā)于腦室旁及深部腦白質(zhì)，此處為側(cè)支循環(huán)匱乏的終末動(dòng)脈供血，故易致慢性缺血；臨床發(fā)現(xiàn)，LA發(fā)生率和卒中史、高血壓有強(qiáng)相關(guān)性；在病理學(xué)上，LA與人類缺氧、缺血性白質(zhì)腦病組織學(xué)相似，與供應(yīng)大腦白質(zhì)的小血管結(jié)構(gòu)學(xué)變化、與完全性梗死灶邊緣可見的損害相似等；影像學(xué)研究提示LA病灶區(qū)比正常腦白質(zhì)腦血流量降低、腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制受損等。 到此為止我們基本明白了敲黑板：盡管LA的確切發(fā)病機(jī)制還不清楚。但目前一般認(rèn)為LA最主要的發(fā)病機(jī)制是腦部缺血性損傷，也有被認(rèn)為腦血流量調(diào)節(jié)功能障礙，但均屬于小血管病、小動(dòng)脈硬化。 三、血管周圍間隙(perivaseular spaces，PVS)是由德國病理學(xué)家R. Virchow和法國生物學(xué)、組織學(xué)家C. P. Robin在一個(gè)多世紀(jì)前提出的，后來被命名為Virchow-Robin間隙。PVS可見于任何年齡，且隨年齡增加其大小及數(shù)量會(huì)增加。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，在常規(guī)磁共振序列上可發(fā)現(xiàn)擴(kuò)大的血管周圍間隙(enlarged perivascularspaces，EPVS)，既往認(rèn)為它很少導(dǎo)致腦組織損害，因而長期以來被視為正常的生理改變，然而近幾年越來越多的證據(jù)顯示EPVS與腦出血、腔隙性腦梗死、及多發(fā)性硬化等疾病有關(guān) 血管周圍間隙。（A）皮層動(dòng)脈周圍間隙僅有一層軟腦膜環(huán)繞(長箭頭)，豆紋動(dòng)脈周圍間隙是雙層軟腦膜圍繞（箭頭及星標(biāo)）。(B)靜脈周圍間隙與軟膜下空間連通(箭頭)。（C）血管周圍間隙(箭頭)。下圖血管周圍間隙在卒中人群中常見，其不同分布反映不同的疾病類型，同時(shí)EPVS與年齡、腦血管病危險(xiǎn)因素、腦白質(zhì)病變、微出血等有著密切關(guān)系，敲黑板：目前研究者們傾向于認(rèn)為EPVS也屬于腦小血管病影像改變的一種類型 對于白質(zhì)區(qū)內(nèi)斑點(diǎn)灶的識(shí)別與臨床意義所在，有國外學(xué)者將白質(zhì)區(qū)域及常見的斑點(diǎn)影像通過畫圖方式進(jìn)行了歸納與展示。下圖 部位: ①皮質(zhì)旁; ②皮層下U型纖維; ③皮層深部非邊緣區(qū); ④皮層下邊緣區(qū); ⑤腦室旁; ⑥胼胝體。主要累及皮層旁①/或者胼胝體⑥提示是非血管性模式，其余部位趨于血管性模式或者非特異性模式，提示小血管病因。腦室周圍病變?nèi)Q于病變形狀而可能提示血管性模式或者血管周圍模式。 血管性模式提示為微血管病灶，多指小動(dòng)脈閉塞；血管周圍模式主要提示脫髓鞘病變，如多發(fā)性硬化(MS)；非特異性模式提示小血管病可能。敲黑板：將斑點(diǎn)形狀與部位歸納入三種不同的基本模式，其意義分別表示：1、血管性模式-多由小動(dòng)脈病變引起，最普遍；2、血管周圍模式-血管周圍感染性病變引起，是相比少見的病因。典型者是多發(fā)性硬化MS，小靜脈周圍自身免疫性感染引起脫髓鞘；3、非特異性模式-多由小血管疾病引起。 常見斑點(diǎn)影形狀及發(fā)生部位與意義對于白質(zhì)區(qū)多發(fā)T2WI高信號(hào)斑點(diǎn)灶，國內(nèi)學(xué)者總結(jié)認(rèn)為在臨床讀片工作中一般遵循的規(guī)律應(yīng)該是：1）基底節(jié)區(qū)需要區(qū)分的是LACI及PVS，而不用考慮LA。PVS主要分布在兩側(cè)豆?fàn)詈耍?00%雙側(cè)都有。PVS主要位于丘腦位于丘腦的中下2/3區(qū)域，上1/3則為LACI。結(jié)合冠狀位或矢狀位掃描能見到與血管走形一致的線狀間隙，則對診斷PVS更有幫助。在丘腦及尾狀核等灰質(zhì)核團(tuán)內(nèi)，如能見到T1WI清晰的低信號(hào)，則應(yīng)盡量診斷LACI。2）腦室旁、半卵圓中心和皮質(zhì)下腦白質(zhì)在T2WI上的高信號(hào)最多見是LA及PVS，LACI相對占少數(shù)。T2WI上側(cè)腦室前、后角周圍腦白質(zhì)內(nèi)的邊緣模糊片狀高信號(hào)、腦室體部和半卵圓中心大片狀高信號(hào)易于診斷LA，但是值得注意的是其中含有更高信號(hào)者需要結(jié)合T1WI的低信號(hào)區(qū)分LACI。在總結(jié)與歸納上面的文字時(shí)，查閱文獻(xiàn)中看到了一段編輯的話感觸頗深,表達(dá)的是：不完全梗死(缺血灶?)的說法并不能促進(jìn)我們對病變再深入地理解，它僅僅是提供了一個(gè)籠統(tǒng)的名詞，深層意義需要我們進(jìn)一步探討和認(rèn)真對待。敲黑板：一句話，腦內(nèi)所有的白點(diǎn)以及白點(diǎn)的分布，都是我們需要關(guān)注并認(rèn)真對待的，都和卒中息息相關(guān)。 許昌市中心醫(yī)院配備有6臺(tái)高端磁共振設(shè)備，其中四臺(tái)為3.0T磁共振。3.0T磁共振一站式腦卒中篩查可以早期發(fā)現(xiàn)并準(zhǔn)確評估卒中危險(xiǎn)因素，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早預(yù)防，協(xié)助臨床早期干預(yù)治療，降低、避免卒中不良事件的發(fā)生。“腦子好不好，做個(gè)MR就知道”許昌市中心醫(yī)院磁共振室聯(lián)系電話：0374—3353027（華佗路院區(qū)）0374—3353305（鹿鳴湖院區(qū)）磁融你我、共振未來！