<p> 近日，一位74歲的老年患者以代主訴“ 外傷致右側(cè)胸背部疼痛伴意識障礙10小時 ”由急診送入我科。</p><p> “墜落傷”。這一刻，大家緊張起來。</p><p><br></p><p> ——————◇◇◇———◇—— </p><p><br></p><p style="text-align: center;"> “ABC”原則初始評估</p><p><br></p><p>A：有無導(dǎo)致氣道梗阻或窒息的高危因素</p><p>B：SpO2低于90%？</p><p>C：MAP低于65mmHg？</p><p> 醫(yī)生組抓主要矛盾，護(hù)理團(tuán)隊緊鑼密鼓5min內(nèi)同步：心電監(jiān)護(hù)、靜脈通路建立、評估頸部及骨盆護(hù)理、留取血標(biāo)本(血型交叉配血、血常規(guī)、凝血常規(guī)等)和保溫。</p><p> 查體：血壓：100/55mmHg，脈搏：124次/分，呼吸：23次/分，SpO2：88%。急性痛苦面容，嗜睡狀，頭皮顏面部及四肢多處皮膚挫傷，右前臂皮膚腫脹，雙側(cè)瞳孔不等大等圓，左側(cè)瞳孔直徑約1mm，右側(cè)瞳孔直徑約4mm，對光反射遲鈍，頸項強(qiáng)直，氣管居中，右側(cè)胸廓上飽滿，右下胸壁皮膚挫傷稍塌陷，右肺上叩診呈過清音，右側(cè)下叩診呈濁音，左側(cè)清音，右肺呼吸音較左側(cè)減低，心率：次/分，律齊，腹平坦，全腹腹肌稍緊張，無明顯壓痛及反跳痛，腸鳴音1-2次/分，骨盆擠壓試驗陰性，右下肢可見散在皮下淤斑，右側(cè)上下肢肌力4級，肌張力減低，余未見異常。雙側(cè)腱反射減弱，病理征未引出。</p><p><br></p><p>——————◇◇◇————◇——</p><p><br></p> <p style="text-align: center;">輔助檢查</p><p style="text-align: center;"><br></p><p><br></p> <p> 影像表現(xiàn)：肺挫傷(雙下肺為甚)、血氣胸(右側(cè)為甚)、頸部及右側(cè)胸壁皮下氣腫、右側(cè)多發(fā)肋骨骨折。右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折。</p><p><br></p> <p>影像表現(xiàn)：左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血灶，雙側(cè)半卵圓中心稍高密度影，不除外出血</p><p>——————◇◇◇————◇——</p><p> 腹部CT及B超未見異常，動態(tài)隨觀。</p><p>——————◇◇◇————◇——</p><p style="text-align: center;">入 科 診 斷</p><p>墜落傷致多發(fā)傷：1)左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血 腦挫傷；2)雙下肺創(chuàng)傷性濕肺 血氣胸 右側(cè)多發(fā)肋骨骨折 右側(cè)胸壁皮下氣腫 右頸部皮下氣腫；3)右橈骨遠(yuǎn)端骨折</p> 挽救生命 不遺余力 <p>傷情就是命令。一場高效、快速的集結(jié)悄然開始。</p><p> 多學(xué)科會診，若網(wǎng)在綱，有條而不紊，縝密的診療計劃為患者構(gòu)筑起生命的最后防線。</p><p>1.顱腦損傷方面：目前無手術(shù)指征，優(yōu)化容量，維持腦灌注壓，保證腦氧供，嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔情況，必要時持續(xù)給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，減少腦代謝，脫水降顱壓治療。</p><p>2.呼吸系統(tǒng)方面：予以胸腔閉式引流，胸廓外固定，軸線翻身，防止胸部損傷加重，嚴(yán)觀胸腔引流量、性質(zhì)及皮下氣腫范圍變化。</p> <p>3.骨折方面：局部骨折患處高分子夾板固定，局部制動，翻身輕柔，避免骨折損傷加重。</p><p>4.肝腎功：輕度的異常的指標(biāo)考慮應(yīng)急損傷，暫予以禁飲食，胃腸減壓，保肝，抑酶抑酸治療，動態(tài)復(fù)查，調(diào)整治療。</p><p>5.留置導(dǎo)尿，記出入量。觀察尿液性質(zhì)。</p><p>6.患者存在多發(fā)傷，同時給予哌拉西林他唑巴坦抗感染治療。</p><p><br></p><p> </p><p><br></p> 一波三折 堅守希望 <p> 患者于10號晚上突發(fā)血氧漸進(jìn)性下降，指脈氧波動在52%-60%，雙肺可聞及大量痰鳴音。</p> <p> 向家屬及時告知病情并取得氣管插管知情同意后。緊急行經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣。</p><p><br></p> <p> 無問日夜，守護(hù)生命。終于守住患者生命的最后一道防線。</p><p>7月08日嘗試脫機(jī)</p><p>7月12日順利脫機(jī)</p><p>7月15日復(fù)查胸部及頭部CT</p><p>7月15日拔除氣管插管</p><p>7月16日拔除右側(cè)胸腔閉式引流管</p><p><br></p><p>——————◇——◇◇——◇——</p><p style="text-align: center;"> 密切監(jiān)測 不曾放松</p><p><br></p> <p>患者于7月15日好轉(zhuǎn)住普通病房治療。</p> 診療體會 <p> 臨床工作中，該類患者占比不在少數(shù)。而大多數(shù)都是在重癥醫(yī)學(xué)科度過最兇險的階段。對于突發(fā)、嚴(yán)重的創(chuàng)傷患者，時間就是生命，完善和高效的創(chuàng)傷救治體系對于改善該類患者的救治效果和預(yù)后起到十分關(guān)鍵的作用。</p><p><br></p><p> 1.多發(fā)傷診療</p><p>多發(fā)傷：是指同一致傷因素同時或相繼造成一個及以上部位的嚴(yán)重創(chuàng)傷。</p><p>1)CRASHPLANDE評估流程助力臨床診治</p><p>CRASHPIAN的每個字母都代表了需要排查的一個器官。</p><p>C (心臟)、R (呼吸)、A (腹部)、S (脊柱)、H (頭顱)、P (骨盆)、L (四肢)、A (血管)、N (神經(jīng))。每一個字母所代表的解剖部位均須進(jìn)行嚴(yán)格篩查。在篩查的方法中，影像學(xué)占據(jù)了非常重要的地位，但千萬不能因此忽略了體格檢查，尤其是存在神經(jīng)損傷的患者。</p><p>2)如何在多發(fā)傷諸多傷情中，快速準(zhǔn)確地篩查出最危及生命的傷情并及時處理是多發(fā)傷處置的重點與難點。最危及生命，需要立即處理的傷情包括一下5個：張力性氣胸、急性心包填塞、體表可見的血管破裂或斷裂、胸腹盆腔臟器或血管破裂的活動性出血、顱內(nèi)壓進(jìn)行性升高的重型顱腦損傷。</p><p>2.創(chuàng)傷救治多學(xué)科協(xié)作診療是一個資源共享，優(yōu)勢互補(bǔ)，協(xié)作攻關(guān)的學(xué)科群模式，能讓嚴(yán)重創(chuàng)傷，多發(fā)傷患者在“黃金時段”內(nèi)得到迅速、規(guī)范、有效的救治，形成病人不動醫(yī)生動，病人不動信息動，病人不動標(biāo)準(zhǔn)動的綜合救治體系，將大大降低嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的死亡率及致殘率，提高嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治成功率。</p><p><br></p><p> </p><p><br></p> 后記 <p> 這場關(guān)于生命的集結(jié)至此暫告一段落。此次該患者能夠轉(zhuǎn)危為安也充分體現(xiàn)了我院多學(xué)科聯(lián)合在危重癥患者綜合救治方面的專業(yè)水平。重癥醫(yī)學(xué)科全體醫(yī)護(hù)人員也將一如既往，攻堅克難，努力為危重癥患者再造福音。 </p>