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晉城大醫(yī)院介入科周記2020年第22期-王晉濱-一例主動脈夾層的急診介入治療

王晉濱

晉城大醫(yī)院劉強介入手術(shù)團(tuán)隊；董姝昉手術(shù)護(hù)理團(tuán)隊；賈蕊霞病房護(hù)理團(tuán)隊。 <p><b>病例：</b>患者男，51歲。高處墜落致右側(cè)腰部、腹部疼痛，右大腿中段疼痛、畸形伴活動受限。家人送至我院急診行CT及X線檢查示：右股骨中段粉碎性骨折；右腎周高密度影，考慮出血可能。主動脈夾層可能。腹部疼痛評分3分。</p><p>　　 查體：腹部按壓疼痛，右大腿腫脹，右股動脈及右足背動脈未觸及搏動，右下肢皮溫略低，ABI未測出。左下肢查體無異常。</p> <p>　　行主動脈CTA提示：主動脈夾層 Stanford B型。</p> <p>　　診斷：主動脈夾層 Stanford B型。</p><p> 當(dāng)日腹痛癥狀逐步加重，疼痛評分5-6分，考慮病情進(jìn)展，血管破裂風(fēng)險高，急診行介入治療。</p><p><b> 術(shù)前計劃：</b>擬行胸主動脈腔內(nèi) 修復(fù)術(shù) ( TEVAＲ)。難點：1.夾層破口距左鎖骨下動脈開口近，支架可能覆蓋左鎖骨下動脈開口，需保留左鎖骨下動脈。2.可能存在多個破口，手術(shù)難度大，遠(yuǎn)期不良轉(zhuǎn)歸。3.右腎動脈可能為假腔供血，TEVAＲ術(shù)后右腎缺血致腎功能衰竭。4.夾層累及右髂動脈，是否同期處理。</p> <p><b>介入治療 </b></p><p> 全麻下，分別經(jīng)左側(cè)股總動脈及左側(cè)肱動脈穿刺，置5F 鞘管，左側(cè)股動脈穿刺口預(yù)置2把縫合器，妥善固定縫合線。</p> <p>　　經(jīng)左側(cè)肱動脈鞘，將5F PIG導(dǎo)管置于升主動脈，留置備用。經(jīng)股動脈造影：夾層第一破口位于降主動脈近段右前壁，夾層向上逆撕至左鎖骨下動脈開口近端，真腔明顯受壓變窄。右腎動脈顯影淺淡，結(jié)合CTA，考慮右腎動脈為真、假腔供血，此為第二破口。</p> <p>　　主動脈置入先健 AnKuraⅡ大動脈覆膜支架 30mm×24mm×180mm；鎖骨下動脈置入EV3 8mm×60mm“煙囪”支架。</p> <p>　　術(shù)后復(fù)查造影：第一破口封堵良好。</p> <p>　　右腎動脈顯影良好，經(jīng)第二破口仍可見“雙腔”顯影，右髂動脈近段管腔窄，管腔內(nèi)可見充盈負(fù)影，遠(yuǎn)段顯影良好。</p> <p>　　術(shù)中考慮假腔“細(xì)”，TEVAＲ術(shù)后，真腔壓力增高，主動脈血流再分配，管腔可能重構(gòu)。1周后再次復(fù)查主動脈CTA，必要時分期處理第二破口及右髂動脈。</p> <p>　　術(shù)后第二日腹痛癥狀消失，尿量正常，無腎功能衰竭表現(xiàn)。每日查體右股動脈搏動逐漸增強，皮溫正常，無下肢缺血癥狀。術(shù)后第二日測右下肢ABI:0.53。1周后測ABI:0.86。</p> 1周后復(fù)查主動脈CTA：未見內(nèi)漏發(fā)生，遠(yuǎn)段假腔未進(jìn)展。 <p>　　主動脈夾層（AD）是由于各種原因?qū)е轮鲃用}內(nèi)膜、中膜撕裂，主動脈內(nèi)膜與中膜分離，血液流入，致使主動脈腔被分隔為真腔和假腔。真、假腔可以相通或不通。主要有劇烈疼痛、心臟、累及臟器灌注不良的表現(xiàn)，是一種嚴(yán)重威脅國人生命健康的危重癥心血管疾病。</p><p>　　Debakey分型：I型： 夾層源于升主動脈，病變延展超過主動脈弓至降主動脈；II型： 夾層源于升主動脈，而病變僅局限于升主動脈內(nèi)；III型：夾層源于降主動脈并向下延展至胸/腹主動脈，少數(shù)情況下病 變也可反向延展至主動脈弓或升主動脈。</p><p> Stanford分型：A型：凡升主動脈受累者為A型（包括I型和II型）又稱近端型；B型：未累及升主動脈者為B型（相當(dāng)于BeBakeyIII型）又稱遠(yuǎn)端型。</p> <p>　　<b>AD急診介入指征</b> </p><p> 1.對于復(fù)雜性Stanford B型首選腔內(nèi)治療。</p><p> 2.若合并內(nèi)臟缺血、肢體缺血、疼痛無法控制、主動脈瘤變等嚴(yán)重并發(fā)癥需急診積極治療。</p><p> 3.外傷性Stanford B型AD屬急診，24小時致死率高，應(yīng)盡早治療，首選TEVAR治療。</p> <p><b>討論：</b></p><p><b> 左鎖骨下動脈是否要保留</b> 理論上講若封堵左鎖骨下動脈，增加了上肢缺血及腦干缺血的風(fēng)險，但右側(cè)椎動脈可向左上肢供血及頸動脈經(jīng)Willims 環(huán)向后循環(huán)供血，封閉左鎖骨下動脈是否增加腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險仍存在一定的爭議。有學(xué)者做過 629 例相關(guān)研究，其中159 例完全封堵，結(jié)果證明封堵與不封堵截癱發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義，封堵不增加遠(yuǎn)期腦梗死風(fēng)險。但保留左鎖骨下動脈，預(yù)防腦干缺血相關(guān)并發(fā)癥作用是積極的。經(jīng)弓上動脈造影發(fā)現(xiàn)本患者雙側(cè)椎動脈是均衡型，決定保留左鎖骨下動脈。方法有：1.煙 囪技術(shù)；2.移植物開窗技術(shù)；3.分支支架技術(shù)。我科采用煙 囪技術(shù)。煙 囪 支 架 技 術(shù) 旨 在 通 過 左 鎖 骨 下 動 脈 內(nèi) 裸支架的徑向支撐力在覆膜支架與主動脈壁間撐開一條流向左鎖骨下動脈的通道，進(jìn)而在確保安全錨定區(qū)的前提下維持左鎖骨下動脈血流通暢。左鎖骨下動脈支架置入后，是否需抗凝和抗血小板治療呢？抗凝和抗血小板治療不利于封閉后假腔血栓的形成與機化，但無抗凝或抗血小板治療，無法保證支架遠(yuǎn)期通暢。本患者因有腎出血，術(shù)后未抗凝或抗血小板治療，監(jiān)測壓差左上肢＜右上肢25mmHg，左側(cè)橈動脈搏動減弱，觀察無頭暈及左上肢無力癥狀。為避免支架閉塞，患者腎出血穩(wěn)定后，術(shù)后第4天開始抗凝治療，2周后停抗凝，開始阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療。</p><p> <b> 對遠(yuǎn)段第二破口是否要處理 </b>目前國內(nèi)對遠(yuǎn)段破口的處理原則及方法，尚無定論。從形態(tài)學(xué)上講，封堵所有破口，才能使假腔完全血栓化，達(dá)到治愈并能獲得最佳的遠(yuǎn)期效果。但有內(nèi)臟動脈的影響，TEVAＲ手術(shù)覆蓋破口一旦影響重要內(nèi)臟動脈，將發(fā)生災(zāi)難性后果，手術(shù)難度非常大。本患者處理第一破口后，真腔壓力明顯增大，假腔壓力變小，主動脈管腔重塑，術(shù)后臨床癥狀明顯緩解，1周后復(fù)查CTA假腔亦無增大，我科采取的策略是：密切隨訪，若假腔增大或出現(xiàn)相關(guān)的腹部及下肢缺血癥狀，可分期處理。</p> 胸主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)旨在用覆膜支架或裸支架經(jīng)夾層真腔導(dǎo)入，隔絕內(nèi)膜破口，封閉假腔，恢復(fù)夾層遠(yuǎn)端真腔血供，達(dá)到阻止或延緩動脈瘤進(jìn)展、預(yù)防血管破裂的目的，目前應(yīng)用于急性Stanford B型主動脈夾層治療，其有效性及安全性已被廣泛證實和認(rèn)可。