<p>患者倪某，女，53歲，維持性血液透析1年！1年前右頸內(nèi)靜脈臨時置管開始行血液透析，后行右前臂標準內(nèi)瘺，成熟后開始穿刺透析，半年前肘部出現(xiàn)包塊并逐漸增大，停止穿刺內(nèi)瘺，血管通路改為右股靜脈臨時導管，3月前改為右股靜脈長期導管。3天前患者右股靜脈長期導管破裂，透析時出血，2020年8月4日轉入我院（常德市第一中醫(yī)醫(yī)院）腎病科解決透析通路問題！查:右肘部雞蛋大小動脈瘤，波動明顯；右前臂動靜脈內(nèi)瘺震顫尚可，但瘺口及流出道有一定的狹窄；右股靜脈長期導管折痕處小破口！消瘦（體重31kg），全身營養(yǎng)狀態(tài)較差，右前臂麻木，既往高血壓、糖尿病病史！具體檢查資料如下:</p> <p>右肘部橈動脈瘤51*28mm，破口2.7mm！</p> <p>瘺口2.8mm，有相對狹窄！</p> <p>右股靜脈長期導管破口！</p> <p>右上肢內(nèi)瘺情況，動脈瘤瘤體上方有一條流出道經(jīng)過！患者訴外院告知可切除瘤體但保不住內(nèi)瘺！</p> <p>需解決的問題及解決方案:</p><p>1.患者因右股靜脈長期導管破裂求治，更換導管即可！</p><p>2.患者右肘部橈動脈瘤，已出現(xiàn)壓迫癥狀，隨時破裂出血而危及生命，且導致自體內(nèi)瘺無法進一步處理！所以動脈瘤必須摘除！</p><p>3.右標準內(nèi)瘺瘺口及流出道相對狹窄，內(nèi)瘺震顫尚可，可以介入下行球囊擴張術解決?。ɑ颊呷朐翰楦哜?，予穿刺內(nèi)瘺引血，透析上機血流量140ml/min，束縛上臂后流量180ml/min。）</p> <p>最簡單的處理方法:右股靜脈更換長期導管即可，其他的不管不顧！</p> <p>但是，考慮到:</p><p>1.患者年輕，生存期較長；</p><p>2.自體內(nèi)瘺沒有完全閉塞，還有挽救“生命線”的機會；</p><p>3.動脈瘤隨時破裂危險，且目前已有壓迫癥狀！</p> <p>請相關科室會診后，最終方案如下:</p><p>第一步，手足外科一起摘除動脈瘤，術中盡可能保留住患者內(nèi)瘺的流出道！</p><p>第二步，介入下球囊擴張開通內(nèi)瘺！</p><p>第三步，若以上進行順利，拔除右股靜脈長期導管；若以上不順利，更換右股靜脈長期導管！</p> <p>手足外科劉勇主任預估患者動脈瘤時間較長，切除時很有可能需要切除掉瘤體段肱動脈及橈動脈，擬切除瘤體后行自體小隱靜脈移植吻合肱-橈動脈！</p> <p>切除瘤體后，肱動脈及橈動脈有約4處小破口，術中決定，否決既定的自體血管移植方案，決定顯微鏡下縫合破口，成功實現(xiàn)！</p> <p>術畢，安返病房！</p> <p>結果很完美，過程很兇險！再次感謝我院手足外科劉勇主任的完美“拆彈”！目前，我院已拆除多例內(nèi)瘺假性動脈瘤，包括比較難的肘部、鼻咽部瘤體，也包括緊急的破裂出血以及感染的瘤體，在這方面積累了比較豐富的經(jīng)驗！</p> <p>第一步完美的完成了，第二步方案又可能可以改進（可能性小，瘺口狹窄為主因），因瘤體摘除了，對流出道的壓迫減小，原內(nèi)瘺流量是否能改善？擬下次透析時穿刺內(nèi)瘺觀察流量，若仍不足夠，則按原計劃行介入下球囊擴張術開通內(nèi)瘺，挽救“生命線”！</p> <p>下一步未完待續(xù)，無限期待……</p>