<p>8月2日02時29分，急診科送入一位昏迷老人，82歲，隨著問診的深入，得知老人院前1天無誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，每次量約200毫升，伴臍周陣發(fā)性疼痛、腹瀉，共腹瀉3次，每次量約300毫升，黃色稀水樣便，當?shù)卦\所口服藥物治療，效差。入院前12小時，患者出現(xiàn)意識不清，當?shù)卦\所測血糖為2.7mmoI/L，予靜推高糖后意識轉(zhuǎn)清醒。1小時前患者再次出現(xiàn)意識不清，呼之不應(yīng)，立即送至我院，急診科急血糖2.4mmoI/L，頭顱CT平掃排除腦出血。既往患糖尿病10年，平時血糖控制在12mmol/L，近期口服格列吡嗪片，患高血壓10年余，平時血壓160/90mmHg左右，口服利血平。患腦梗塞3年，無治療。</p> <p>入院查體:T35℃ P112次/分，R21次/分 血壓 161/78mmHg 昏迷狀，被動體位，雙肺呼吸音粗，雙肺聞及少量痰鳴音，心率126次/分，律不齊，未聞及明顯雜音，腹軟，腸部叩診呈鼓音，腸鳴音亢進，全腹無壓痛反應(yīng)，雙足背輕度水腫，雙側(cè)巴氏征陽性。</p> <p>完善檢查: BNP375.2pg/mL，肌紅蛋白46.11ng/mL，肌鈣蛋白<0.1ng/mL，糖化血紅蛋白6.6%，D二聚體1.2mg/L，C反應(yīng)蛋白 172.7mg/L</p><p>血鉀 2.6mmoL/L 血常規(guī)、凝血、肝腎功能正常。</p> <p>入院診斷:1、低血糖癥 2、急性胃腸炎 3、冠心病 快速心房纖顫 4、腦血管意外? 5、腦梗塞后遺癥 6、老年白內(nèi)障</p> 波折的診治過程 <p>入院當天，補液、補糖、補鉀，入院約半小時患者意識轉(zhuǎn)清;硝酸甘油微量泵泵入降壓;西地蘭靜推減慢心室率，入院4小時，心電監(jiān)護提示轉(zhuǎn)為竇性心律。入院后多次惡心、嘔吐、腹瀉，止吐、止瀉藥物應(yīng)用，效果差。入院12小時后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫升至38.2℃，予抗感染藥物應(yīng)用，當天晚上在維持靜點葡萄糖情況下仍有低血糖發(fā)生，血糖最低降至2.8mmoL/L。</p> <p>入院后第1天，神志清，精神差，低熱，訴惡心、腹脹，全腹叩診呈鼓音，中上腹部壓痛，腸鳴音亢進。急查床旁DR片:腸梗阻，降鈣素原 16.9mg/L，血常規(guī)提示白細胞、中性粒細胞比例偏高，考濾重癥腸源性感染，禁食、胃腸減壓、肛管排氣、灌腸，抗感染、改善菌群失調(diào)及營養(yǎng)支持治療。但患者夜間仍有惡心、嘔吐、腹脹，且較前加重，呼吸急促，間斷煩躁，無眠，體溫最高38℃，病情進一步加重！</p> <p>入院后第2天，患者精神差，訴腹脹、腹痛加重，難以耐受，血壓高(收縮壓達到198mmHg)，心率快(120-140次/分)，糖鹽水維持情況下仍有低血糖發(fā)生。査體:體溫36.9℃，呼吸23次/分，血壓 177/61mmHg，端坐位，喉部哮鳴音明顯，雙肺聞及明顯濕性啰音，全腹叩診鼓音，腸鳴音活躍，中上腹、臍周、右下腹壓痛，右下腹肌緊張，雙側(cè)巴氏征弱陽性。考慮心功能衰竭，闌尾炎不排除。</p><p>請外一科丁峰主任會診，急查胸部、上、下腹、盆腔CT平掃示:雙肺炎癥并雙側(cè)胸腔積液;闌尾結(jié)石并闌尾及闌尾周圍炎;充滿性膽囊結(jié)石并膽囊炎;腸道出血不排除。家屬要求保守治療，立即調(diào)整治療方案:聯(lián)合兩聯(lián)抗生素輸注，加強營養(yǎng)支持，糾正心功能，維持電解質(zhì)平衡。</p> <p>入院第3天，精神差，高枕臥位，呼吸稍急促，仍訴腹脹、腹痛，但較昨日稍減輕，血壓仍偏高，血糖升高至20.8mmoL/L，全腹叩診仍為鼓音，腹肌緊張，臍周及右下腹壓痛明顯，右下腹反跳痛 。診斷:急性闌尾炎、腹膜炎。病情極其危重，隧時有感染性休克、死亡\風險。家屬理解并配合治療，給予血必凈清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)及消脹、增加胃腸動力等藥物應(yīng)用。</p> <p>入院第4天，精神欠佳，訴腹脹、腹痛較前稍減輕，肛管有排氣，夜間可間斷入眠。査體肺部聞及少量哮鳴音及濕啰音，全腹鼓音，腸鳴音活躍，右下腹壓痛、反跳痛，但較前進一步減輕。復(fù)查降鈣素原 10.5ng/mL，血像仍偏高，繼續(xù)原方案治療。</p><p><br></p> <p>入院第5天，精神較前好轉(zhuǎn)，仍有間斷惡心，對癥處理有效，胃腸減壓引流出墨綠色胃液，口腔出現(xiàn)白色粘珠菌感染，雙肺聞及少量哮鳴音，余同前。復(fù)查降鈣素原:2.4mg/mL(較前明顯下降)，予抗真菌治療，加強口腔護理。</p> <p>入院第6天，夜間惡心、急躁，對癥處理后端坐位可間斷入眠，血壓偏高，肺部濕啰音較前減少，右下腹壓痛較前減輕，右下腹腹肌稍緊張。</p> <p>入院后第7天，第8天，第9天，微調(diào)治療方案，患者腹脹、腹痛逐漸減輕至消失，復(fù)查降鈣素原正常，拔除胃管、尿管，搬出重癥監(jiān)護室，鞏固治療，患者及家屬開心的笑了。</p> 危重癥救治，我們在努力！ <p><b style="color: rgb(22, 126, 251); font-size: 20px;">學(xué)科帶頭人簡介:</b></p><p><b style="color: rgb(1, 1, 1);">張桂清 醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師；洛陽新區(qū)人民醫(yī)院院長助理、心臟重癥監(jiān)護室主任、心內(nèi)二病區(qū)主任。</b></p><p><b style="color: rgb(237, 35, 8);">聯(lián)系電話:13703885826</b></p><p><b style="color: rgb(22, 126, 251); font-size: 20px;">心血管內(nèi)科開展業(yè)務(wù):</b></p><p><b>冠脈支架植入術(shù)</b></p><p><b>大動脈覆膜支架植入術(shù)</b></p><p><b>各種心律失常的介入治療:緩慢性心律失常的起搏治療、快速心律失常的射頻消融治療、埋藏式心臟除顫器植入治療;</b></p><p><b>先天性心臟病的介入治療;</b></p><p><b>各種心臟急重癥的救治;</b></p><p><b>猝死的早期預(yù)警、暈厥的鑒別診斷;</b></p><p><b>心臟病的康復(fù)治療。</b></p>