<p><b>作者：南陽(yáng)市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科腦血管病介入病區(qū) </b></p><p><b>汪 寧 溫昌明 聞公靈 王彥平 劉義鋒 孫 軍 高 軍 張?jiān)谛? 張東煥 </b></p><p><b>審核指導(dǎo)：張保朝</b></p> <p> 頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞（internal carotid arteryocclusion，ICAO）是引起缺血性卒中的主要原因之一，通常認(rèn)為閉塞時(shí)間超過(guò)4周的稱為慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞（chronic internal carotidartery occlusion，CICAO），無(wú)癥狀的CICAO卒中復(fù)發(fā)率低，有短暫性腦缺血發(fā)作或者輕型卒中者的年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為5%～6%，如果存在血流動(dòng)力學(xué)障礙，發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)可能更高，隨著頸動(dòng)脈閉塞的臨床檢出率增高，CICAO的治療更受關(guān)注。</p> <p> 今天為大家?guī)?lái)一例近期進(jìn)行的頸內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)節(jié)段閉塞的慢性期開(kāi)通的病例：</p><p> 73歲男性。長(zhǎng)期糖尿病病史，血糖控制差。因“突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力一月余，加重伴反應(yīng)遲鈍1天”入院。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療后癥狀再發(fā)加重。</p><p> 查體：神志清楚，言語(yǔ)欠流利，反應(yīng)遲鈍，淡漠，小便失禁，顱神經(jīng)陰性，右下肢肌力4級(jí)，左下肢肌力3級(jí)。左側(cè)巴氏征陽(yáng)性。</p> <p> 入院后頭頸部磁共振提示：右側(cè)額頂顳葉、右側(cè)側(cè)腦室旁、右側(cè)基底節(jié)區(qū)急性亞急性梗塞，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部閉塞，左側(cè)頸內(nèi)系統(tǒng)通過(guò)前交通動(dòng)脈向右側(cè)大腦后中動(dòng)脈代償，右側(cè)大腦中淺淡顯影。</p> <p> 患者入院后無(wú)創(chuàng)檢查提示：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，靠前交通開(kāi)放后代償血管供血，右側(cè)半球出現(xiàn)廣泛低灌注，經(jīng)治療后癥狀再發(fā)并加重。綜合考慮后，先全腦造影了解其代償分級(jí)情況，閉塞節(jié)段長(zhǎng)度、返流節(jié)段，再確定進(jìn)一步手術(shù)方案。</p> <p> 全腦血管造影：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部閉塞，閉塞點(diǎn)呈類火焰??表現(xiàn)，非圓盾閉塞樣，考慮為近期閉塞。代償分級(jí)情況：右側(cè)大腦中動(dòng)脈通過(guò)（一級(jí)側(cè)支）前交通和（二級(jí)側(cè)支）頸外動(dòng)脈開(kāi)放代償，眼動(dòng)脈段以下頸內(nèi)動(dòng)脈未見(jiàn)反流顯影。基于DSA的腦動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)分級(jí)（ASITN/SIR法）為1級(jí)，側(cè)支循環(huán)較差。</p> <p> 患者右側(cè)半球低灌注梗塞，代償分級(jí)1級(jí)，自頸內(nèi)動(dòng)脈起始部至眼動(dòng)脈以下長(zhǎng)節(jié)段閉塞，起始部為火焰癥。從癥狀學(xué)，代償分級(jí)，閉塞長(zhǎng)度，閉塞起始點(diǎn)多方面評(píng)估，存在手術(shù)指征及可能，和家屬充分溝通后，在征得家屬同意后給予閉塞再通手術(shù)。</p> <p> 微導(dǎo)絲攜帶微導(dǎo)管，穿越長(zhǎng)節(jié)段閉塞，找到閉塞遠(yuǎn)端并確認(rèn)真腔。經(jīng)微導(dǎo)絲沿閉塞段2.0*15mm球囊分段多次擴(kuò)張后，沿8F guiding送入6F Navien，抽吸同時(shí)并起到球囊guiding的作用。</p> <p> 抽吸后經(jīng)Navien造影在術(shù)中第一次出現(xiàn)閉塞段全血管輪廓，全段血管均不同程度顯影。同時(shí)可見(jiàn)：頸內(nèi)動(dòng)脈起始部、巖骨段、海綿竇段及眼動(dòng)脈段多個(gè)血流限流點(diǎn)。第一次血管全程顯影，血管完全再通成為可能。但若想實(shí)現(xiàn)完全再通，需要多支架植入，同時(shí)手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高，手術(shù)用時(shí)時(shí)間長(zhǎng)，花費(fèi)高。</p> <p> 眼動(dòng)脈段2.5*9mm球囊分段擴(kuò)張后狹窄逐步解除，EZ支架3.0*20植入后眼動(dòng)脈段前向血流改善良好。</p> <p> 眼動(dòng)脈段支架植入后海綿竇段垂直段及水平段交界處局限狹窄較重，第二次再次擴(kuò)后可見(jiàn)小流量海綿竇瘺，不得已給予植入leo 4.5*20mm自膨式支架，與EZ支架重疊約5mm，支架貼壁良好，管腔修復(fù)良好，小流量瘺消失。</p> <p>頸內(nèi)動(dòng)脈巖起始部至骨段以下長(zhǎng)節(jié)段狹窄，并多附壁血栓，類夾層樣表現(xiàn)，給予逐一銜接支架植入，由于閉塞節(jié)段長(zhǎng)，給予植入 XACT7*7*30mm及protege10*7*40和10*8*40mm頸動(dòng)脈支架共三枚，相互首尾重疊，逐步實(shí)現(xiàn)前向血流穩(wěn)定。</p> <p> 頸動(dòng)脈頸部及巖骨段以下植入后造影提示：前向血管仍緩慢，主要限點(diǎn)在巖骨段水平段，給予使用替羅非班動(dòng)團(tuán)注及靜脈泵入后觀察十五分鐘，血管仍緩慢，存在限流點(diǎn)，遂在巖骨段3.0*15球囊擴(kuò)張后植入Solatire6*30mm支架，使遠(yuǎn)近端支架重疊。造影顯示前向血流穩(wěn)定，達(dá)到3級(jí)血流。</p> <p> 動(dòng)脈粥樣硬化是CICAO最常見(jiàn)的病因，約占70%，常見(jiàn)于老年人和男性。在年輕患者中頸動(dòng)脈夾層是較為常見(jiàn)的病因。</p><p> CICAO導(dǎo)致腦卒中的機(jī)制主要有兩方面：（1）頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞殘端的血栓或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落導(dǎo)致的栓塞，占卒中的2/3；（2）腦灌注壓降低導(dǎo)致的分水嶺梗死或短暫性腦缺血發(fā)作。因灌注代償不同，CICAO的臨床表現(xiàn)差異較大，若代償充分可能無(wú)癥狀，而代償不足可能引起腦缺血事件如卒中或TIA。本例患者即為閉塞血管后低灌注引起的卒中。</p> <p> CICAO的遠(yuǎn)期卒中率是正常人的8倍，無(wú)癥狀者卒中復(fù)發(fā)率低，年卒中發(fā)生率＜2%。有TIA或者輕型卒中的患者，年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為5%～6%，如果存在血流動(dòng)力學(xué)障礙，卒中風(fēng)險(xiǎn)是前者的兩倍。</p><p> 無(wú)癥狀的CICAO無(wú)需特殊治療，但應(yīng)規(guī)范控制動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素。</p><p> 有癥狀的CICAO應(yīng)積極進(jìn)行抗血小板聚集、降脂治療，同時(shí)控制動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，無(wú)禁忌證情況下建議于發(fā)病3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行雙抗，之后長(zhǎng)期單抗血小板聚集治療。</p> <p> 慢性閉塞的血管再通治療主要涉及到：</p><p>1.病例篩選 血管再通可能恢復(fù)腦組織血供，存在血流動(dòng)力學(xué)障礙的CICAO患者可能從中獲益。但再通治療往往操作困難、再通率不理想，選擇合適的病例才能使患者獲益更大。</p><p>（1） 有血流動(dòng)力學(xué)障礙的CICAO患者可能從血管再通中獲益。</p><p>（2）CICAO血管再通術(shù)前應(yīng)進(jìn)行包括頸動(dòng)脈超聲、CTA、DSA、磁共振斑塊分析等綜合評(píng)估，以預(yù)判手術(shù)成功率、圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)、遠(yuǎn)期再閉塞率等。</p><p>（3） 閉塞遠(yuǎn)端在床突段及以上的非局限閉塞者的成功率低、并發(fā)癥多、遠(yuǎn)期再閉塞率高，不建議嘗試血管再通。</p><p>（4）無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙的CICAO不建議嘗試血管再通。</p><p>（5）閉塞段在床突段及以上的局限閉塞或床突段以下的長(zhǎng)節(jié)段閉塞，經(jīng)評(píng)估成功率高的可嘗試血管再通治療。</p><p> 2.手術(shù)方式 血管再通手術(shù)根據(jù)病變特點(diǎn)不同可選擇不同的治療方案。</p><p>推薦意見(jiàn)：</p><p>（1） 頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段以下的CICAO首選CEA，術(shù)中可聯(lián)合使用取栓球囊導(dǎo)管拉栓。</p><p>（2） 術(shù)前影像學(xué)評(píng)估考慮原始閉塞段在巖骨段以上的，無(wú)論閉塞長(zhǎng)短均建議行單純介入治療。</p><p>（3） CICAO閉塞段自起始段至巖骨段以上的長(zhǎng)節(jié)段閉塞可考慮雜交手術(shù)或單純介入。</p><p>（4） 術(shù)前評(píng)估認(rèn)為原始閉塞段在頸動(dòng)脈起始段的CICAO，手術(shù)均建議安排在復(fù)合手術(shù)室。</p><p> 3.圍手術(shù)期管理及隨訪管理 CICAO血管再通手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥有術(shù)中血栓脫落、術(shù)后高灌注出血、手術(shù)相關(guān)的低灌注梗塞等。術(shù)后嚴(yán)格控制血壓可能降低高灌注出血的風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后閉塞血管側(cè)低灌注梗塞是慢性閉塞患者行全麻手術(shù)后的另一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)。COSS研究結(jié)果顯示圍手術(shù)期同側(cè)缺血性卒中的發(fā)生與病人、手術(shù)操作的因素?zé)o明顯關(guān)系，可能與術(shù)中麻醉后低灌注有關(guān)。因此對(duì)CICAO患者行再通手術(shù)對(duì)術(shù)中麻醉要求較高，維持穩(wěn)定的血壓、專業(yè)的神經(jīng)科麻醉可能會(huì)降低全麻手術(shù)相關(guān)的低灌注梗塞。不幸的是，本例患者由于手術(shù)難度大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出現(xiàn)低灌注進(jìn)一步加重，術(shù)后患者左側(cè)肢體無(wú)力肌力1到2級(jí)。</p><p>推薦意見(jiàn)：</p><p>（1）血管開(kāi)通手術(shù)建議在全麻下進(jìn)行，由神經(jīng)?？坡樽磲t(yī)師負(fù)責(zé)麻醉監(jiān)護(hù)。</p><p>（2） 術(shù)中成功開(kāi)通前血壓不應(yīng)低于患者術(shù)前基礎(chǔ)血壓。</p><p>（3） 成功開(kāi)通后應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，若不合并其他腦血管狹窄，可將血壓降至患者基礎(chǔ)血壓的20%或收縮壓于120 mmHg以下。</p><p>（4） 若術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重高灌注煩躁，應(yīng)給予鎮(zhèn)靜治療。</p><p>（5） 長(zhǎng)節(jié)段閉塞開(kāi)通術(shù)中若使用支架較多或術(shù)后即刻管壁不光滑，術(shù)后建議靜脈應(yīng)用替羅非班1～2 d。</p><p>（6） 開(kāi)通成功的患者建議出院前復(fù)查頸動(dòng)脈超聲，出院后3個(gè)月建議復(fù)查CTA，CTA無(wú)法判斷時(shí)可行DSA復(fù)查，以后每隔半年復(fù)查頸動(dòng)脈超聲。</p><p>部分內(nèi)容借鑒中華介入放射學(xué)電子雜志，第七卷第一期，慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞再通中國(guó)專家共識(shí)。</p> <p><b> 專家簡(jiǎn)介</b></p> <p>汪 寧</p><p>南陽(yáng)市中心醫(yī)院</p><p> 副主任醫(yī)師,碩士研究生，南陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)介入團(tuán)隊(duì)主要成員，河南省醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)介入學(xué)組委員,河南省醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)介入青年委員會(huì)委員,河南省中醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)神經(jīng)介入分會(huì)委員,南陽(yáng)市醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)介入分會(huì)常委兼秘書,南陽(yáng)市腦心同治委員會(huì)委員。</p><p> 曾先后在天津環(huán)湖醫(yī)院、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院學(xué)習(xí)神經(jīng)介入診療技術(shù)。擅長(zhǎng)急診缺血性腦血管病血管內(nèi)治療、顱內(nèi)外血管狹窄、顱內(nèi)外大血管慢性閉塞再通、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞等神經(jīng)介入治療。</p><p><br></p> <p>溫昌明</p><p>南陽(yáng)市中心醫(yī)院</p><p> 主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，河南省學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人南陽(yáng)市學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人。南陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦血管病介入病區(qū)主任。南陽(yáng)市醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)介入分會(huì)主任委員，河南省醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)介入專業(yè)委員會(huì)副主任委員，河南省醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)介入分會(huì)常委兼神經(jīng)介入學(xué)組副組長(zhǎng),河南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)介入分會(huì)副主任委員,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)介入分會(huì)青年委員會(huì)委員,河南省神經(jīng)內(nèi)科學(xué)會(huì)委員,河南省神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)介入學(xué)組委員,南陽(yáng)市介入治療學(xué)會(huì)副主委,南陽(yáng)市神經(jīng)腦血管學(xué)會(huì)常委兼學(xué)術(shù)秘書神經(jīng)介入學(xué)組組長(zhǎng)。 在急性缺血性卒中的靜脈溶栓以及橋接介入取栓方面,做了大量開(kāi)拓性和探索性的工作,在腦動(dòng)脈狹窄支架植入、腦動(dòng)脈瘤介入治療等方面,均有較高造詣。2017年,獲河南省第八屆優(yōu)秀醫(yī)師獎(jiǎng)。</p><p><br></p> <p>南陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦血管病介入團(tuán)隊(duì)</p><p> 該團(tuán)隊(duì)在急性腦動(dòng)脈閉塞取栓技術(shù)、頸內(nèi)動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈支架技術(shù)、腦動(dòng)脈瘤栓塞技術(shù)等腦血管病治療的標(biāo)志性和引領(lǐng)性技術(shù)方面,均位居全國(guó)前列。其中,取栓技術(shù)穩(wěn)居國(guó)家衛(wèi)健委高級(jí)卒中中心排名全國(guó)前三位,2018年5月及7月、2019年7月至10月及2020年5月共7次獲得了取栓技術(shù)全國(guó)排名第一名的優(yōu)異成績(jī),奠定了該團(tuán)隊(duì)在全省及全國(guó)該領(lǐng)域的學(xué)術(shù)領(lǐng)先地位,也鍛煉出一支拉得出、打得嬴的理念先進(jìn)、技術(shù)過(guò)硬、作風(fēng)頑強(qiáng)、可持續(xù)發(fā)展的介入專業(yè)團(tuán)隊(duì)。2018年12月,南陽(yáng)市中心醫(yī)院獲選國(guó)家腦防委“國(guó)家示范高級(jí)卒中中心”,“國(guó)家五星高級(jí)卒中中心”,2019年12月獲選全國(guó)26家“中國(guó)卒中中心培訓(xùn)基地”之一。</p><p><br></p>