今天幾個有趣病例

海納百川

例1，35歲的年輕男性患者，以“嘔吐1天”為主訴入院。于1天前，進(jìn)食餃子后出現(xiàn)嘔吐，日約4-5次，無腹瀉，一同吃飯的人無相似癥狀。無明顯腹痛、發(fā)熱等癥狀，入院時見：神清，情緒稍急躁，飲食差，大小便無異常。既往有糖尿病病史5年，給予胰島素注射，日約30U，近兩日未注射。入院后急查血糖：16mmol/l。診斷為1.嘔吐待查 2.糖尿病。嘔吐原因除了消化系統(tǒng)疾病外，還要考慮急性心梗、泌尿系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。治療給予抑酸及補(bǔ)充生理鹽水、電解質(zhì)、脂肪乳等治療，患者夜間仍嘔吐，陣發(fā)性上腹痛，煩躁不安。急診腹部CT：1、膽囊壁稍厚。 2、所示部分腸管積氣擴(kuò)張及殘渣影。今日晨起血糖：21mmol/l，上午查房：仍嘔吐，煩躁不安，呼吸深大，陣發(fā)性腹痛，考慮糖尿病酮癥酸中毒。給予胰島素10u靜推，生理鹽水500ml+胰島素10U+氯化鉀1.5g，并靜脈快速補(bǔ)充生理鹽水，囑多飲水。2小時后復(fù)查血糖降至14mmol/l，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。尿常規(guī)回示：酮體：4+。 例2，64歲男性患者，以“上腹痛4天”為主訴入院。4天前，飲酒后出現(xiàn)上腹痛，持續(xù)性鈍痛，陣發(fā)性加重，伴飲食減少，輕度腹脹。無嘔吐，無發(fā)熱，4天未排糞便。既往史：10年前因上腔靜脈血栓在中醫(yī)學(xué)院一附院行溶栓及長期口服華法林治療，近3年停藥。來我院門診行胃鏡檢查：食管靜脈中度曲張。遂入住我科。查體：胸壁靜脈曲張明顯，心肺（-），腹壁柔軟，左側(cè)腹部壓痛（+），無反跳痛。肝脾不大，雙下肢無水腫。腹壁彩超：膽囊多發(fā)小結(jié)石泌尿系彩超：未見異常。乙肝、丙肝均陰性。診斷為：食管靜脈曲張腹痛待查。曲張原因多為下腔靜脈所致，如肝硬化、布卡綜合征，檢查和體征不支持。仍考慮上腔靜脈所致。行胸部平掃+全腹部CT平掃+增強(qiáng)，結(jié)果： 1、雙肺野背側(cè)炎性病變。 2、雙側(cè)胸膜增厚。 3、前縱隔多發(fā)結(jié)節(jié)及團(tuán)塊狀影——建議：CT增強(qiáng)。 4、雙側(cè)胸壁及腹壁、盆壁多發(fā)結(jié)節(jié)影——考慮：靜脈曲張。 5、腸系膜上動脈夾層并假腔瘤樣擴(kuò)張。 6、肝臟多發(fā)扇片狀異常強(qiáng)化影——考慮：肝臟異常灌注。 7、膽囊結(jié)石。 8、腸梗阻。至此，腹痛原因考慮腸系膜上動脈夾層所致。 例3，78歲老年女性患者，因“納差、上腹部不適半年，面色蒼白、乏力、2月”入院。半年來無明顯誘因出現(xiàn)飲食下降，腹部脹滿感，無嘔吐，在當(dāng)?shù)乜诜幬飳ΠY治療，癥狀時輕時重。2月前，出現(xiàn)乏力，面色蒼白，至陶城鄉(xiāng)衛(wèi)生院檢查發(fā)現(xiàn)貧血，遂給予口服鐵劑及維生素C治療，1月后復(fù)查仍低，至縣醫(yī)院查胃鏡未見異常。再給予鐵劑補(bǔ)充并加用葉酸、維生素B12治療1月，血紅蛋白仍低于70。遂入住我科。行骨髓穿刺分析：增生活躍，考慮混合性貧血。造血無異常，鐵劑一直補(bǔ)充著，仍貧血，考慮失血所致。再行胃腸鏡檢查，今日在我院胃鏡檢查：胃底巨大潰瘍，底部被覆白苔，質(zhì)脆易出血，考慮進(jìn)展期胃癌。腸鏡示：升結(jié)腸息肉。至此，貧血原因?yàn)槲赴┧隆?lt;/p> 另外，近期，發(fā)現(xiàn)了好多例結(jié)腸癌患者，癥狀都是以間斷腹痛和便血為主訴來診，而且，這些患者無一例外都是分期比較晚的，有肝轉(zhuǎn)移的，肺轉(zhuǎn)移的，最早的也是浸潤全層。幾點(diǎn)感悟：1、腹痛病人，不要忘了做腹部增強(qiáng)CT和胃腸鏡，能給你帶來意想不到的結(jié)果。2、治病不能想當(dāng)然，用我們常見的疾病不能解釋癥狀的時候，不能生搬硬套，亂下診斷，需要依賴我們的多種檢查手段，而且，檢查要到位。3、胃腸鏡檢查，不要嫌麻煩就不做，早做早好，對患者、對自己，都幫助很大，我們的鏡子還是很到位的。

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