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【每日晨讀】：“三胸一血一難”—您會(huì)想到啥？

果哣.

<h3>（圖片來(lái)源于百度）</h3></br><h3> <h3> <h3><strong>病例展示</strong><br></br></h3></br><h3> <h3> <h3><strong> </strong></h3></br><h3><strong>微信群發(fā)言（摘選）</strong></h3></br><h3><strong>楊澤鋒:</strong><br></br>右肺尖病灶由結(jié)節(jié)贏、索條影、斑片狀影，考慮結(jié)核<br></br>右肺下葉胸膜下楔形斑片狀影，因?yàn)榕R床上有胸痛，發(fā)熱又不明顯，首先會(huì)想到肺梗，建議增強(qiáng)看看</h3></br><h3><strong>馬春平（張家港市一院胸外科）:</strong><br></br>中年男性、低熱、痰血、胸痛 、血象高，右上葉多發(fā)結(jié)節(jié)、疑似空洞、滲出、纖維條索、樹(shù)芽，右下肺胸膜下與胸膜平行GGO肺泡和小葉間隔增厚，考慮二元論：右上結(jié)核、右下肺梗</h3></br><h3><strong>一切∮隨緣:</strong><br></br>右肺肺尖段多發(fā)結(jié)節(jié)片狀高密度影，部分伴有反暈征，邊界欠清楚，部分伴有纖維索條，支氣管顯示欠佳，小葉間隔增厚，周圍血管束增粗，(考慮結(jié)核可能)右肺下葉胸膜下片狀磨玻璃影，與胸膜相貼，與肺組織交界面清楚，實(shí)性偏少，考慮:肺栓塞?病毒？OP?</h3></br><h3><strong>王秀仙:</strong><br></br>右肺上葉可見(jiàn)結(jié)節(jié)及斑片影，部分呈反暈征，邊緣清晰，右肺下葉后基底段胸膜下磨玻璃樣實(shí)變影，呈扇形，內(nèi)部見(jiàn)細(xì)網(wǎng)格，右肺上葉考慮結(jié)核。右肺下葉考慮肺栓塞，鑒別病毒肺炎。</h3></br><h3><strong>小兜:</strong><br></br>男，47歲，胸悶氣短入院，一天前無(wú)明顯誘因胸悶氣短伴呼吸困難，夜間出現(xiàn)右側(cè)胸痛，與呼吸及體位有關(guān)，曾有一次痰中帶血。CT示右肺上葉尖段多發(fā)結(jié)節(jié)，條索影，可見(jiàn)樹(shù)芽征及反暈征。右肺下葉胸膜下片狀密度增高影，寬基底與胸膜相連，成扇形。綜合考慮右肺上葉尖段結(jié)核可能；右肺下葉肺栓塞？病毒性肺炎？</h3></br><h3><strong>琦遇:</strong><br></br>右肺上葉結(jié)核基本明確，考慮活動(dòng)性，有鈣化、反暈征、結(jié)節(jié)、斑片、纖維索條；右肺下胸膜下GGO，內(nèi)大小網(wǎng)格，胸膜增厚，患者胸痛，咯血，首先考慮PE，下一步增強(qiáng)CTPA以明確</h3></br><h3><strong>微微笑:</strong><br></br>右肺上葉斑片、結(jié)節(jié)、索條影，邊緣較清晰，見(jiàn)反暈斑片，考慮結(jié)核。右肺下葉寬基底磨玻璃影，網(wǎng)格樣改變，胸膜增厚，結(jié)合病史，考慮栓塞。</h3></br><h3><strong>三個(gè)石頭:</strong><br></br>右肺上葉結(jié)節(jié)，斑片，條索，考慮結(jié)核。右肺下葉大片磨玻璃，有胸痛，咳血，考慮肺栓塞，建議增強(qiáng)。鑒別病毒肺炎</h3></br><h3><strong>傅昌瑜:</strong><br></br>有肺栓塞三聯(lián)征：胸痛、呼吸困難、咯血。一元的話考慮肺栓塞、結(jié)核；二元：右上肺結(jié)核、右下肺肺栓塞。</h3></br><h3><strong>飛鷹行動(dòng):</strong><br></br>中年男性、低熱、痰血、胸痛 、血象高，右上葉多發(fā)結(jié)節(jié)，磨玻璃影、疑似空洞、滲出、纖維條索、樹(shù)芽，有煙花樣改變，右下肺胸膜下與胸膜平行GGO肺泡和小葉間隔增厚，考慮二元論：右肺上葉結(jié)核、右肺下葉梗塞?建議CTA檢查。</h3></br><h3><strong>水晶石頭:</strong><br></br>患者中年男性，胸悶、氣促1天。伴右胸痛及痰中帶血。否認(rèn)結(jié)核、心臟疾病等病史。查體無(wú)特殊。完善血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比及C反應(yīng)蛋白升高。心電圖、B超、凝血功能、降鈣素原、腦鈉肽正常。胸部CT:右肺上葉尖段多發(fā)結(jié)節(jié)、斑片、纖維條索影，見(jiàn)小葉間隔增厚及反暈征。右肺下葉后基底段胸膜下片狀磨玻璃影，見(jiàn)小葉內(nèi)間隔增厚。右側(cè)胸膜增厚，未見(jiàn)明顯淋巴結(jié)增大。綜合考慮右上肺結(jié)核病變，右下肺肺栓塞。鑒別病毒性肺炎及惡性病變。</h3></br><h3><strong>大雄:</strong><br></br>右肺上葉結(jié)核；<br></br>右肺下葉胸膜下GGO，胸痛，呼吸困難，咯血，血氧低，考慮PE<br></br>下一步CTPA以明確</h3></br><h3><strong>麗:</strong><br></br>中年男性，胸悶，無(wú)咳嗽，右肺散在片狀、索條及結(jié)節(jié)影，部分見(jiàn)反暈征，上葉為主，考慮結(jié)核。右肺下葉胸膜下磨玻璃密度，可見(jiàn)網(wǎng)格，考慮肺栓塞</h3></br><h3><strong>張延軍:</strong><br></br>右肺上葉多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)，部分界清，反暈征（+），下葉胸膜下磨玻璃影，縱膈窗似較對(duì)稱血管細(xì)，結(jié)合咳血癥狀，考慮栓塞</h3></br><h3><strong>許慧良:</strong><br></br>中年男性患者，急性起病，胸悶氣喘伴有胸痛，低熱，低氧，白細(xì)胞增高，心電圖正常，肌鈣蛋白正常。胸部CT：右肺上葉尖段病變，有結(jié)節(jié)灶，纖維索條影及小斑片狀實(shí)變影，有反暈征，右下肺胸膜下片狀磨玻璃影，小葉間隔增厚。從病史上首先考慮肺栓塞，影像上右肺上葉陳舊性結(jié)核？機(jī)化性病變？右下肺栓塞可能？</h3></br><h3><strong>小鎖:</strong><br></br>中年男性患者，急性起病，胸悶氣喘伴有胸痛，低熱，低氧，白細(xì)胞增高。CT：右肺上葉斑片狀稍高密度影，粟粒樣樹(shù)芽征，有鈣化，考慮繼發(fā)性結(jié)核；右肺下葉肺動(dòng)脈增粗，溶冰征，提示血管來(lái)源病變，結(jié)合臨床病史，考慮肺栓塞。</h3></br><h3><strong>塵緣:</strong><br></br>病程短，三胸伴一血一難的，基本鎖定肺栓。</h3></br><h3>三胸（胸膜下楔形，胸痛，胸水），一血（咯血），一難（呼吸困難）</h3></br><h3> <h3> <h3><strong>南邊</strong><strong>老師分析</strong></h3></br><h3> <h3>中年男性，突發(fā)胸悶、氣短，胸痛1天；無(wú)發(fā)熱，白細(xì)胞高</h3></br><h3>37.6°還是有低熱吧</h3></br><h3>右上葉，多灶性、多態(tài)性，煙花征，結(jié)核應(yīng)該沒(méi)問(wèn)題</h3></br><h3> <h3>然后就是右下葉病灶的問(wèn)題</h3></br><h3>后基底段，胸膜下，這個(gè)沒(méi)問(wèn)題吧</h3></br><h3> <h3>我們看看病變的形態(tài)、密度、邊緣、內(nèi)部改變</h3></br><h3>GGO密度</h3></br><h3> <h3>邊緣不清</h3></br><h3>可惜沒(méi)有重建，楔形？</h3></br><h3> <h3>細(xì)網(wǎng)格明顯</h3></br><h3> <h3>支氣管通暢，壁增厚</h3></br><h3> <h3>血管增粗</h3></br><h3> <h3><strong>南邊:</strong><br></br>首先應(yīng)該不是氣道來(lái)源的病變，氣道的應(yīng)該是小氣道病變?yōu)橹鳌?lt;/h3></br><h3>間質(zhì)為主的急性病變主要有：</h3></br><h3>感染：病毒、衣原體為主</h3></br><h3>血管來(lái)源的：梗死要考慮</h3></br><h3>因?yàn)槭羌毙?，原因就很?lt;/h3></br><h3> <h3> <h3><strong>答案揭曉</strong></h3></br><h3> <h3> <h3> <h3><strong>肺動(dòng)脈栓塞</strong></h3></br><h3><strong>肺動(dòng)脈栓塞</strong>（簡(jiǎn)稱PE）為內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，是常見(jiàn)的且具有潛在致死性的心血管疾病，90%為肺動(dòng)脈血栓栓塞。</h3></br><h3>CT肺動(dòng)脈成像（CTPA）以其高度的敏感度和特異度，已經(jīng)作為臨床上診斷急性肺栓塞的首選方法。</h3></br><h3>中央型肺栓塞包括栓塞部位累及縱隔動(dòng)脈（肺動(dòng)脈干，左、右肺動(dòng)脈，左、右葉間動(dòng)脈）及肺葉動(dòng)脈（雙肺上葉肺動(dòng)脈、右肺中葉及左肺舌葉肺動(dòng)脈、雙肺下葉肺動(dòng)脈）；周圍型肺栓塞包括栓塞部位累及肺段及亞段動(dòng)脈（肺段動(dòng)脈包括雙肺上葉3支、右肺中葉及左肺舌段各2支、雙肺下葉各5支）。</h3></br><h3>急性肺栓塞患者CTPA上胸部繼發(fā)改變包括肺動(dòng)脈干增粗、右心增大、肺梗死、馬賽克征、Westermark征、心包積液、胸腔積液、肺不張/肺膨脹不良等。</h3></br><h3>肺動(dòng)脈高壓的標(biāo)準(zhǔn)以肺動(dòng)脈干直徑大于3 cm或肺動(dòng)脈干直徑大于同層面升主動(dòng)脈直徑。右心增大的標(biāo)準(zhǔn)以橫斷位四腔心層面右心室內(nèi)徑與左心室內(nèi)徑比值大于1，或出現(xiàn)室間隔變直或凹陷等征象。</h3></br><h3>急性肺栓塞發(fā)生后，因肺動(dòng)脈血流阻斷而引起供血?jiǎng)用}遠(yuǎn)端肺組織的壞死稱為肺梗死。肺動(dòng)脈分支一旦血流阻斷，遠(yuǎn)端毛細(xì)血管網(wǎng)則因管壁缺氧而通透性增高，液體及紅細(xì)胞隨之滲出，肺泡腔內(nèi)滲出物增加，必然會(huì)影響氣體交換，隨后肺梗死發(fā)生。既往有研究表明，肺外周楔形陰影可以認(rèn)為是肺梗死的征象，是唯一與肺栓塞顯著相關(guān)的肺實(shí)性異常，該征象在肺栓塞患者中的發(fā)生率為25%。</h3></br><h3>馬賽克征反映了血管阻塞或通氣不良。可能是由于中央組肺栓塞引起的血管阻塞及血流差異更為明顯，繼而導(dǎo)致肺血流分布不均。</h3></br><h3>Westermark征是指當(dāng)肺葉或肺段動(dòng)脈栓塞時(shí)，相應(yīng)范圍的肺紋理減少或消失，透亮度增高。</h3></br><h3>急性肺栓塞合并胸腔積液及肺不張的發(fā)生率也較高。急性肺栓塞患者出現(xiàn)肺不張主要是由于胸腔積液外在壓迫造成的，而部分肺栓塞患者有長(zhǎng)期臥床史，由于墜積效應(yīng)亦可引起近地側(cè)肺組織膨脹不良。</h3></br><h3>綜上所述，中央型急性肺栓塞危險(xiǎn)程度更高，更易引起肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全、肺梗死及馬賽克征等一系列的繼發(fā)改變。早期確定栓塞類型對(duì)于對(duì)臨床判斷預(yù)后及選擇治療方式有一定的價(jià)值。</h3></br><h3>文章來(lái)源：中華放射學(xué)雜志, 2018,52(1) : 9-14</h3></br><h3>作者：李菲 唐笑先 師建強(qiáng) 徐婷 杜曉兢<br></br></h3></br><h3> <h3>編輯：趙永兵</h3></br><h3>審核：徐? 曉</h3></br> <a href="https://mp.weixin.qq.com/s/wdKxuyD5NZL5YtkYGadF-g" >查看原文</a> 原文轉(zhuǎn)載自微信公眾號(hào),著作權(quán)歸作者所有