美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）公布了《 2020年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》，開門見山的一句話對(duì)于中國(guó)而言有些扎眼——“盡管近年有所進(jìn)展，仍只有不到 40% 的成人接受由非專業(yè)人員啟動(dòng)的心肺復(fù)蘇（CPR），而僅有不足 12% 的 成人在 急救醫(yī)療服務(wù) (EMS) 到達(dá)之前接受了 AED 急救?！?lt;br><br>對(duì)比之下，在我國(guó)心肺復(fù)蘇術(shù)的普及率不到1%，心臟驟停搶救成功率更是不到萬(wàn)分之一。沉思之余，我們先來(lái)看一下最新版指南中的更新內(nèi)容。<br><br>10大更新亮點(diǎn)，必須掌握！<br><br>對(duì)于成人基礎(chǔ)生命支持 (BLS) 和高級(jí)心血管 生命支持 (ACLS)的更新建議，主要包括以下幾點(diǎn)：<br><br>▎1. 再次強(qiáng)調(diào)非專業(yè)施救者盡早啟動(dòng) CPR 的重要性<br><br>2010（舊）：如果成人猝倒或無(wú)反應(yīng)患者呼吸不正常，非專業(yè)施救者不應(yīng)檢查脈搏，而應(yīng)假定存在心臟驟停。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在不超過 10 秒時(shí)間內(nèi)檢查脈搏，如在該時(shí)間內(nèi)并未明確觸摸到脈搏，施救者應(yīng)開始胸外按壓。<br><br>↓↓↓<br><br>2020（更新）：我們建議非專業(yè)人員對(duì)可能的心臟驟?；颊邔?shí)施 CPR，因?yàn)槿绻颊呶刺幱谛呐K驟停狀態(tài)，這樣做對(duì)患者造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)也較低。<br><br>理由：新證據(jù)表明，未處于心臟驟停狀態(tài)時(shí)接受胸外按壓的患者受到傷害的風(fēng)險(xiǎn)較低。非專業(yè)施救者無(wú)法準(zhǔn)確確定患者是否有脈搏，而不對(duì)無(wú)脈搏患者實(shí)施CPR 的風(fēng)險(xiǎn)超過不必要胸外按壓所造成的傷害。<br><br>▎2. 重點(diǎn)突出腎上腺素早期給藥<br><br>2020 年（無(wú)變化 / 再次確認(rèn)）：關(guān)于給藥時(shí)間，對(duì)于不可電擊心律的心臟驟停，盡早給予腎上腺素是合理的；<br><br>2020 年（無(wú)變化 / 再次確認(rèn)）：關(guān)于給藥時(shí)間，對(duì)于可電擊心律的心臟驟停，在 最初數(shù)次除顫嘗試失敗后給予腎上腺素是合理的。 圖1：成人心臟驟停流程圖。 理由：在系統(tǒng)綜述和薈萃分析的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)了對(duì)早期腎上腺素給藥的建議，其中包括8500余名非創(chuàng)傷性院外心臟驟停 (OCHA) 患者參加兩項(xiàng)腎上腺素隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果，表明腎上腺素可提高自主循環(huán)恢復(fù) （ROSC）和生存率。<br><br>最近的系統(tǒng)綜述中包含的 16 項(xiàng)關(guān)于時(shí)間的觀察性研究均發(fā)現(xiàn)，對(duì)不可電擊心律患者更早使用腎上腺素與 ROSC 之間存在關(guān)聯(lián)。<br><br>對(duì)于可電擊心律患者，文獻(xiàn)支持最初優(yōu)先進(jìn)行除顫和CPR，如果CPR和除顫初始嘗試不成功，則給予腎上腺素。 在心臟停跳幾分鐘后給予增加ROSC幾率和生存率的藥物可能同時(shí)增加良好及不良神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的可能性。<br><br>因此， 最有益的方法似乎是繼續(xù)使用已證明可提高生存率的藥物，同時(shí)將更多精力用于縮短所有患者的給藥時(shí)間，這樣將會(huì)讓更多存活者獲得良好的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。<br><br>▎3. 實(shí)時(shí)視聽反饋<br><br>2020 年（無(wú)變化 / 再次確認(rèn)）：可在 CPR 中使用視聽反饋裝置，以達(dá)到實(shí)時(shí)優(yōu)化 CPR 效果。<br><br>理由：最近的一項(xiàng) RCT 報(bào)告顯示，按壓深度和回彈音頻反饋可使院內(nèi)心臟驟停（IHCA）出院生存率提高 25%。<br><br>▎4. CPR 質(zhì)量的生理監(jiān)測(cè)<br><br>2015（舊）：盡管沒有臨床研究考察 CPR 期間根據(jù)生理參數(shù)對(duì)復(fù)蘇操作進(jìn)行調(diào)整能否改善預(yù)后，但在可行情況下使用生理參數(shù)（定量二氧化碳波形圖、動(dòng)脈舒 張壓、動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)和中心靜脈血氧飽和度）來(lái)監(jiān)測(cè)和優(yōu)化CPR質(zhì)量、指導(dǎo)血管加壓藥物治療及檢測(cè)ROSC 可能是合理的做法。<br><br>↓↓↓<br><br>2020（更新）：在可行的情況下使用動(dòng)脈血壓或 ETCO等生理參數(shù)來(lái)監(jiān)測(cè)和優(yōu)化CPR 質(zhì)量可能是合理的做法。<br><br>理由：盡管利用動(dòng)脈血壓和 ETCO等生理監(jiān)測(cè)手段來(lái)監(jiān)測(cè)CPR質(zhì)量已是既有觀念，但新數(shù)據(jù)支持將其納入指南。AHA“遵循指南-復(fù)蘇”登記研究（研究名）的數(shù)據(jù)顯示，使用ETCO或舒張壓監(jiān)測(cè)CPR質(zhì)量時(shí)ROSC可能性提高。<br><br>該監(jiān)測(cè)取決于存在氣管插管 (ETT) 或動(dòng)脈置管的相應(yīng)情況。調(diào)整按壓目標(biāo)使ETCO值至少為10 mmHg，理想情況下為20 mmHg或更高，作為CPR質(zhì)量標(biāo)記可能很有用。理想目標(biāo)尚未確定。<br><br>▎5. 不支持雙重連續(xù)除顫<br><br>2020（新）：尚未確定雙重連續(xù)除顫對(duì)頑 固性可電擊心律的有用性。<br><br>理由：雙重連續(xù)除顫指使用2臺(tái)除顫器近乎同時(shí)實(shí)施電擊的做法。盡管一些病 例報(bào)告顯示預(yù)后良好，但2020年ILCOR系統(tǒng)綜述未發(fā)現(xiàn)支持雙重連續(xù)除顫的證據(jù)，因此不建議常規(guī)使用。<br><br>現(xiàn)有研究存在多種形式的偏倚，觀察性研究并未顯示預(yù)后改善。<br><br>最近的一項(xiàng)試驗(yàn)性RCT表明，通過重新放置電極片來(lái)改變除顫電流的方向可能與雙重連續(xù)除顫效用相當(dāng)，同時(shí)可避免因能量增加造成傷害以及除顫器受損的風(fēng)險(xiǎn)。<br><br>根據(jù)目前的證據(jù)，尚不清楚雙重連續(xù)除顫是否有益。<br><br>▎6. 靜脈通路優(yōu)先于骨內(nèi)通路<br><br>2010（舊）：如果沒有現(xiàn)成可用的靜脈 (IV）通路，實(shí)施人員建立骨內(nèi) (IO) 通路是合 理的做法。<br><br>↓↓↓<br><br>2020（新）：實(shí)施人員對(duì)心臟驟停患者首先嘗試建立靜脈通路進(jìn)行給藥是合理的 做法。<br><br>2020（更新）：如果靜脈通路嘗試不成功或不可行，可以考慮改用骨內(nèi)通路。<br><br>理由：2020年ILCOR系統(tǒng)綜述比較了心臟驟停期間靜脈與骨內(nèi)（主要為脛骨前放置）的給藥情況，發(fā)現(xiàn)靜脈路徑在5項(xiàng)回顧性研究中與更好的臨床預(yù)后相關(guān)；側(cè)重于其他臨床問題的RCT亞組分析在將靜脈或骨內(nèi)通路用于給藥時(shí)也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果。<br><br>盡管靜脈通路為首選方式， 但對(duì)于建立靜脈通路困難的情況，骨內(nèi)通路也是合理的選擇。<br><br>▎7. 心臟驟?；謴?fù)自主循環(huán)后救治和神經(jīng)預(yù)測(cè)<br><br>2020年指南包含有關(guān)心臟驟?；謴?fù)自主循環(huán)后幾天內(nèi)最佳治療方法的重要新臨床數(shù)據(jù)。利用新支持證據(jù)，再次確認(rèn)了《2015 年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心血管急救與復(fù)蘇指南更新》中有關(guān)低血壓治療、進(jìn)行氧濃度調(diào)整以避免低氧血癥和高氧血癥、癲癇發(fā)作的檢測(cè)和治療以及目標(biāo)體溫管理的建議。 圖2：對(duì)心臟驟?；謴?fù)自主循環(huán)后的成人患者進(jìn)行多模式神經(jīng)預(yù)測(cè)時(shí)建議采取的方法。 對(duì)某些情況下的證據(jù)水平進(jìn)行了升級(jí)，以反映來(lái)自 RCT 和高質(zhì)量觀察研究的新數(shù)據(jù)的可用性，并對(duì)心臟驟停自主循環(huán)恢復(fù)后治療流程圖進(jìn)行了更新，重點(diǎn)突出治療的這些重要組成部分。<br><br>為可靠起見，應(yīng)在恢復(fù)正常體溫 72 小時(shí)后執(zhí)行神經(jīng) 預(yù)測(cè)，并基于多種患者評(píng)估模式做出預(yù) 后判斷。<br><br>2020 年指南評(píng)估了19 種不同模式和具體結(jié)果，并為每種模式提供了證據(jù)。新增示意圖（圖2）顯示這種用于神經(jīng)預(yù)測(cè)的多模式方法。<br><br>▎8. 康復(fù)期間的治療和支持<br><br>2020（新）：我們建議心臟驟停存活者在出院前進(jìn)行生理、神經(jīng)、心肺和認(rèn)知障 礙方面的多模式康復(fù)評(píng)估和治療；<br><br>2020（新）：我們建議心臟驟停存活者及其護(hù)理人員接受全面的多學(xué)科出院計(jì)劃， 以納入醫(yī)療和康復(fù)治療建議及活動(dòng) / 工 作恢復(fù)預(yù)期目標(biāo)；<br><br>2020（新）：我們建議對(duì)心臟驟停存活者及其護(hù)理人員進(jìn)行焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后 應(yīng)激反應(yīng)和疲勞度的結(jié)構(gòu)化評(píng)估。<br><br> 圖3：2015版院內(nèi)心搏驟停生存鏈 圖4：2020版院內(nèi)心搏驟停生存鏈 理由：心臟驟?；颊咴诔醮巫≡汉笮杞?jīng)過較長(zhǎng)康復(fù)期?？祻?fù)期間需要支持，以 確保最佳生理、認(rèn)知和情感健康及恢復(fù)社會(huì) / 角色功能。此過程應(yīng)從初次住院 期間開始，并根據(jù)需要持續(xù)進(jìn)行。<br><br>▎9. 施救者分析總結(jié)<br><br>2020（新）：心臟驟停事件過后，在以情感支持為目的的隨訪中，組織非專業(yè)施 救者、EMS實(shí)施人員和醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員進(jìn) 行分析總結(jié)并為其提供隨訪可能很有益。<br><br>理由：施救者可能會(huì)因提供或不提供BLS而感到焦慮或出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)。醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員在救治心臟驟?；颊?時(shí)也可能遇到情感或心理影響。團(tuán)隊(duì)分析總結(jié)可對(duì)團(tuán)隊(duì)表現(xiàn)（教育、質(zhì)量提高）進(jìn)行審查，并識(shí)別與瀕死患者救治相關(guān)的自然壓力因素。預(yù)計(jì)2021年初將發(fā) 布專門探討該主題的AHA科學(xué)聲明。<br><br>▎10. 孕婦心臟驟停<br><br>2020（新）：由于孕期患者更容易發(fā)生缺 氧，在孕婦心臟驟停復(fù)蘇期間應(yīng)優(yōu)先考 慮氧合和氣道管理；<br><br>2020（新）：由于可能干擾孕產(chǎn)婦復(fù)蘇， 在孕婦心臟驟停期間不應(yīng)進(jìn)行胎兒監(jiān)測(cè)；<br><br>2020（新）：我們建議對(duì)心臟驟停復(fù)蘇后 仍然昏迷的孕婦進(jìn)行目標(biāo)體溫管理；<br><br>2020（新）：在對(duì)孕期患者進(jìn)行目標(biāo)體溫 管理期間，建議進(jìn)行胎兒連續(xù)監(jiān)測(cè)是否 存在并發(fā)心動(dòng)過緩的可能性，并向產(chǎn)科 和新生兒科征詢意見。<br><br> 圖5：孕婦心臟驟停院內(nèi) ACLS 流程圖 理由：審查了2015年指南更新和2015年AHA科學(xué)聲明中有關(guān)管理孕婦心臟驟停的建議。<br><br>由于母體代謝增加、妊娠子 宮造成功能殘氣量下降以及存在低氧血 癥導(dǎo)致胎兒腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)，氣道、通氣 和氧合在妊娠背景下尤為重要。<br><br>在孕產(chǎn)婦心臟驟停期間對(duì)胎兒進(jìn)行心臟評(píng)估并無(wú)幫助，還可能會(huì)分散對(duì)必要復(fù)蘇操作的注意力。在沒有相反數(shù)據(jù)的情況下，應(yīng)使心臟驟停后存活的孕婦像其他存活者一樣接受目標(biāo)體溫管理，同時(shí)考慮可能留在子宮內(nèi)的胎兒的狀況。