<p><b style="color: rgb(237, 35, 8);">早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育特點(diǎn)和營(yíng)養(yǎng)支持</b></p> <p><b style="color: rgb(237, 35, 8);"> 早產(chǎn)兒是發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)不良預(yù)后的高危人群，如何改善腦發(fā)育，腦功能是新生兒醫(yī)學(xué)關(guān)注的重點(diǎn)，生命早期營(yíng)養(yǎng)支持尤其重要。</b></p><p><b>特定的營(yíng)養(yǎng)素，營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑的供給不僅可以減少炎癥反應(yīng)，改善免疫平衡，同時(shí)也可以促進(jìn)腦發(fā)育及成熟。早期積極的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后非常重要。</b></p> <p><b>人腦的發(fā)育始于外胚層，從胎兒期至生后5-6歲，腦容積及神經(jīng)細(xì)胞不斷發(fā)育，從而形成復(fù)雜的神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)[1]。</b></p><p><b>生命早期是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的關(guān)鍵階段，但許多早產(chǎn)兒由于宮內(nèi)發(fā)育遲緩和/或?qū)m外發(fā)育遲緩導(dǎo)致神經(jīng)發(fā)育遲滯，妊娠30-40周皮層灰質(zhì)體積增加4倍，此期間的發(fā)育受限可導(dǎo)致相對(duì)長(zhǎng)期的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育問題，即使糾正胎齡后，早產(chǎn)兒與同月齡足月兒相比，在腦形態(tài)及功能上仍存在明顯差距，如腦體積縮小，腦室增大，皮層功能更容易出現(xiàn)陣發(fā)性電活動(dòng)，視、聽神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢等[2]，在運(yùn)動(dòng)發(fā)育，精神功能、個(gè)人社會(huì)化方面，更容易出現(xiàn)功能滯后[3]。</b></p><p><b style="color: rgb(237, 35, 8);">早期積極營(yíng)養(yǎng)供給可以降低神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)病率[4, 5]，能量和蛋白質(zhì)攝入與新生兒18個(gè)月時(shí)精神運(yùn)動(dòng)正相關(guān)，早期接受高營(yíng)養(yǎng)配方飲食的早產(chǎn)兒言語智商較高[6]，熱卡攝入、氨基酸供給量較低的兒童，神經(jīng)發(fā)育異常比例較高[4]，早產(chǎn)兒早期神經(jīng)康復(fù)支持的困難性進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了積極的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的關(guān)鍵因素。</b></p> <p><b>不同熱卡供給的早產(chǎn)兒盡管在新生兒疾病方面無差異，但能量不足的早產(chǎn)兒在糾正胎齡18-24個(gè)月時(shí)，Bayley-III量表綜合指數(shù)得分明顯較低[7]。早期足量蛋白質(zhì)供應(yīng)與早產(chǎn)/低出生體重兒的生長(zhǎng)和神經(jīng)發(fā)育正相關(guān)[8]</b></p> <p><b>脂肪對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和感覺器官的結(jié)構(gòu)和功能十分重要，</b><b style="color: rgb(237, 35, 8);">DHA攝入水平較高的早產(chǎn)兒腦出血發(fā)生比例及嚴(yán)重程度均較低，同時(shí)糾正胎齡30-36個(gè)月后腦結(jié)構(gòu)和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育均較好[11]，</b><b>母乳中DHA含量與早產(chǎn)兒18個(gè)月內(nèi)神經(jīng)發(fā)育得分呈正相關(guān)[12]，提示正確成分的脂肪補(bǔ)充有利于改善早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。</b></p><p><b>多種微量元素，如鐵劑對(duì)神經(jīng)髓鞘形成和神經(jīng)遞質(zhì)功能至關(guān)重要，可以改善大運(yùn)動(dòng)功能和智力水平[13]；鋅參與多種代謝途徑，對(duì)胰島素樣生長(zhǎng)因子和生長(zhǎng)激素受體基因表達(dá)十分重要，可促進(jìn)機(jī)體組織的生長(zhǎng)和分化[14]；有研究報(bào)道維生素A缺乏可能導(dǎo)致長(zhǎng)期神經(jīng)精神發(fā)育遲滯，維生素D具有保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用，均需要進(jìn)一步的文獻(xiàn)支持。微生物-腸-腦軸相關(guān)研究表明[15]，益生菌通過調(diào)節(jié)腸道菌群微生物群組，代謝，也可能對(duì)腦發(fā)育產(chǎn)生影響，并因此影響神經(jīng)認(rèn)知結(jié)果</b></p> <p><b style="color: rgb(237, 35, 8);">深度探討DHA在早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)管理中的重要性</b></p> <p><b style="color: rgb(237, 35, 8);">為何早產(chǎn)兒需要補(bǔ)充額外的DHA</b></p><p><b style="color: rgb(1, 1, 1);">在懷孕期間，DHA隨著妊娠時(shí)間以越來越高的速率從胎盤中選擇性地轉(zhuǎn)移到胎兒中，這種轉(zhuǎn)移在妊娠晚期達(dá)到高峰，而此時(shí)正巧是胎兒積聚脂肪組織，大腦迅速發(fā)育的DIK宮內(nèi)積累量大約為10g，妊娠晚期DHA的宮內(nèi)增生率約為42-67 mg /天[ 15,16,17 ] 。</b></p><p><b style="color: rgb(237, 35, 8);">但是，如果不幸提早出生，不僅孕后期DHA轉(zhuǎn)移被打斷，而且早產(chǎn)兒因發(fā)育不夠成熟，自身合成能力有限，LCPUFAs積累不足，可能造成發(fā)育遲緩或其他影響，因此理論上，早產(chǎn)兒需要額外補(bǔ)充LCPUFA的。我</b></p><p><b>已有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于<28周胎齡的早產(chǎn)兒，前6周DHA攝入量只有同期宮內(nèi)攝入量的36.6％，表明極早產(chǎn)兒的DHA攝入量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足[ 18 ]。</b></p><p><b>極低出生體重兒長(zhǎng)時(shí)間靜脈注射脂質(zhì)也會(huì)導(dǎo)致DHA水平的顯著下降。亦有人發(fā)現(xiàn)，比起足月兒媽媽的母乳，早產(chǎn)兒媽媽的母乳中最初DHA含量顯著更高。但是，隨著哺乳期推移，DHA含量在一個(gè)月后將顯著減少[ 19 ]。</b></p> <p><b style="color: rgb(237, 35, 8);">為什么早產(chǎn)兒容易缺乏DHA和ARA？</b></p><p><b>Martinez 對(duì)死于非神經(jīng)系統(tǒng)疾患不同胎齡兒腦組織分析發(fā)現(xiàn)，DHA和ARA在胎兒大腦中的積累從孕22周開始迅速增加，并持續(xù)至42周，胎兒期最后3個(gè)月DHA的大量積聚，除了滿足腦細(xì)胞數(shù)量迅速增加的需要外，與該階段神經(jīng)元樹突的大量增多和延長(zhǎng)有關(guān)。視網(wǎng)膜細(xì)胞被認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的延伸，含有與大腦類似的DHA和ARA構(gòu)成。視網(wǎng)膜磷脂酰乙醇胺（PE）中的DHA、ARA隨胎齡增加而增加，被認(rèn)為這與妊娠后半期視網(wǎng)膜光感受器迅速發(fā)育有關(guān)。早產(chǎn)兒缺乏孕晚期由母體提供的DHA和ARA積累，至出生后體內(nèi)DHA和ARA缺乏。</b></p><p><b> 對(duì)早產(chǎn)兒的多項(xiàng)臨床研究 , 顯示，用富含n-3 ɑ-亞麻酸和n-6亞油酸（必需脂肪酸）不含DHA和ARA的傳統(tǒng)配方奶喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，其血漿和紅細(xì)胞中DHA和ARA不能達(dá)到母乳喂養(yǎng)兒同等水平。推測(cè)，與早產(chǎn)兒體內(nèi)Δ-4去飽和酶活力較低，不能將亞麻酸和亞油酸代謝衍生為DHA和ARA有關(guān)。此外，早產(chǎn)兒出生前體內(nèi)脂肪貯存少，出生后生長(zhǎng)發(fā)育快，為維持能量需要，亞麻酸和亞油酸多被用于氧化供能，而降低了衍生為DHA和ARA的數(shù)量。因此，早產(chǎn)兒易發(fā)生DHA和ARA的缺乏。</b></p> <p><b style="color: rgb(237, 35, 8);">早產(chǎn)兒需要多少DHA和ARA？</b></p><p><b>眾所周知，母乳脂肪酸的構(gòu)成被認(rèn)為是嬰兒配方奶參考的金標(biāo)準(zhǔn)。Beijers等關(guān)于早產(chǎn)兒母乳脂肪酸構(gòu)成的分析顯示，初乳、過渡乳、成熟乳中，DHA含量的均值分別為0.32%~0.35%、0.33%~0.34%、0.21%~0.34%，ARA含量的均值分別為0.62%~0.65%、0.49%~0.50%、0.31%~0.39%。表1列舉了不同國(guó)家和地區(qū)早產(chǎn)兒母乳中DHA及ARA的含量（2014年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù) ），顯示世界各地早產(chǎn)兒母乳中DHA和ARA平均含量比較接近，母乳中高DHA含量見于挪威和補(bǔ)充金槍魚油的澳大利亞。</b></p> <p><b style="color: rgb(237, 35, 8);">現(xiàn)有關(guān)于早產(chǎn)兒DHA攝入量的推薦：</b></p><p><b style="color: rgb(57, 181, 74);">歐洲兒科胃腸病學(xué)，肝病學(xué)和營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)建議早產(chǎn)兒每日DHA攝入量為12~30 mg / kg;</b></p><p><b style="color: rgb(255, 138, 0);">美國(guó)兒科學(xué)會(huì)建議出生體重不足1 000克的早產(chǎn)兒每日攝入量≥21mg / kg，出生體重不足1500克者≥18mg/ kg。</b></p> <p><b style="color: rgb(237, 35, 8);"> 早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育在生命早期易受干擾，對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，關(guān)鍵時(shí)期的積極營(yíng)養(yǎng)支持可有效減少早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。</b></p><p><b style="color: rgb(237, 35, 8);">如前所述，早產(chǎn)兒需要足夠的DHA和ARA積累，來完成本該在宮內(nèi)完成的腦和視功能發(fā)育。</b></p> <p><b style="color: rgb(57, 181, 74);">醫(yī)不叩門，師不順路，安然公益，意于普及。</b></p>