食管癌的癌前病變——巴雷特食管（Barrett）

美友84609058

巴雷特食管(Barrett’s esophagus，BE)是指食管下段黏膜的復(fù)層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所替代的一種病理現(xiàn)象。 廣義的概念包括食管的胃上皮化生或異位，以及柱狀上皮化生。為與食管下段的賁門黏膜柱狀上皮區(qū)分, 曾規(guī)定病變范圍在胃食管連接處(GEJ) 3cm以上(即所謂的3cm法則)。 近年來(lái)的概念傾向于指內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)并被病理組織學(xué)證實(shí)在食管與胃黏膜交界的連接線（GEJ）以上出現(xiàn)的任何長(zhǎng)度的原有鱗狀上皮被柱狀上皮所取代情況。 更嚴(yán)格的定義是指GEJ線以上原有鱗狀上皮被含杯狀細(xì)胞的特殊柱狀上皮替代情況。這些新的定義包容了短節(jié)BE,后者特別將與癌變關(guān)系密切的腸上皮化生才定義為BE, 提出了BE屬于癌前病變的概念，而將胃黏膜異位和胃上皮化生排除在BE之外。 本病病因未明，臨床上多繼發(fā)于胃食管反流(GERD)、裂孔疝。 反流的各種成分，包括胃液、堿性膽汁、胰液等均可以引起食管下段的鱗狀上皮受損，由耐酸、再生能力強(qiáng)的柱狀上皮進(jìn)行修復(fù)，從而形成BE。 因其有腸化，一般認(rèn)為是癌前病變。 Barrett食管為癌前病變，可發(fā)展為食管賁門腺癌，在英、美等國(guó)家，約占食管癌的30%～50％。本病目前在臨床上并不少見(jiàn)，但一些醫(yī)生因?yàn)楦拍畈磺澹虼宋墨I(xiàn)中報(bào)道的檢出率較低。 <h3 style="text-align: center">癥狀體征</h3> Barrett食管本身并不產(chǎn)生癥狀，患者的癥狀主要由于反流性食管炎及其伴隨病變引起。 最常見(jiàn)的癥狀為反酸、胃灼熱，其次為胸骨后疼痛和上腹痛。 當(dāng)出現(xiàn)食管狹窄時(shí)，突出的癥狀為咽下困難，吞咽困難的原因是： 1 鱗-柱狀上皮交界處的狹窄 2 慢性食管炎所致管壁纖維化，食管蠕動(dòng)功能減退 3 食管急性炎癥引起的食管痙攣 4 發(fā)生于柱狀上皮的食管腺癌造成的管腔梗阻。 有些病人早期有燒心癥狀，經(jīng)一段長(zhǎng)時(shí)間的無(wú)癥狀期，直至并發(fā)癥發(fā)生后才出現(xiàn)癥狀，原因是柱狀上皮對(duì)消化液的刺激不如鱗狀上皮敏感。 Barrett食管出血可以大量，但常呈慢性缺鐵性貧血。 少數(shù)穿孔或侵入胸膜腔引起瘺管或進(jìn)入其他鄰近器官出現(xiàn)癥狀。 <h3 style="text-align: center">檢查方法和分類</h3> 實(shí)驗(yàn)室檢查： 食管動(dòng)力檢測(cè)BE患者食管下括約肌功能不全，食管下段壓力減低，容易形成胃食管反流，且對(duì)反流性酸性物質(zhì)的清除能力下降，因此通過(guò)對(duì)患者食管內(nèi)壓力及pH進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)提示BE的存在有一定參考意義。一般認(rèn)為食管下括約肌壓力低于1.33kPa為功能不全。Ranson等經(jīng)實(shí)驗(yàn)測(cè)定正常人食管下括約肌壓力為2.6kPa±7kPa，而在廣泛性BE患者為0.97kPa±3.46kPa，顯著低于正常對(duì)照組。當(dāng)內(nèi)鏡不能確定食管下段邊界時(shí)，還可在測(cè)壓指導(dǎo)下進(jìn)行活檢。 其他輔助檢查： 1.X線檢查較難發(fā)現(xiàn)Barrett食管，有食管裂孔疝及反流性食管炎的表現(xiàn)，不是此癥的特異性。發(fā)現(xiàn)食管有消化性狹窄或體部有潰瘍者應(yīng)疑有Barrett食管。 2.內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡下較易確認(rèn)Barrett黏膜，正常食管黏膜為粉紅帶灰白，而柱狀上皮似胃黏膜為橘紅色，兩者有顯著差異。 3.食管測(cè)壓及pH監(jiān)測(cè) Barrett食管的病人食管與酸、堿反流物接觸時(shí)間長(zhǎng)可見(jiàn)到胃食管反流的測(cè)壓表現(xiàn)，其食管下端括約肌壓力較一般的反流病人為低。 因?yàn)锽E并無(wú)特異性的癥狀，多數(shù)病人是因?yàn)橛蟹戳餍允彻苎谆蚵晕秆装Y狀時(shí)行內(nèi)鏡檢查被意外發(fā)現(xiàn)。 BE的診斷必須要有內(nèi)鏡和組織病理學(xué)依據(jù)，內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)鱗-柱狀上皮線上移遠(yuǎn)離EGJ（以胃縱行皺襞口端或食管遠(yuǎn)端桔紅色黏膜出現(xiàn)柵網(wǎng)狀血管為標(biāo)記），可先疑診為BE，待組織活檢進(jìn)一步確認(rèn)。 <h3 style="text-align: center">分類</h3> 內(nèi)鏡下BE可分為三型： ①全周型：紅色黏膜向食管延伸累及全周，與胃黏膜無(wú)明顯界限，其游離緣距食管下括約肌3cm以上。 ②島型：齒狀線1cm處以上出現(xiàn)斑片狀紅色黏膜。 ③舌型：與齒狀線相連，伸向食管呈半島狀。在Barrett上皮可以出現(xiàn)充血、水腫、糜爛或潰瘍，反復(fù)不愈的潰瘍可引起食管狹窄。 按化生柱狀上皮的長(zhǎng)度也分為三類： ①.長(zhǎng)節(jié)段BE(LSBE)：化生的柱狀上皮累及食管全周，且長(zhǎng)度≥3 cm。 ②.短節(jié)段BE(SSBE)：化生的柱狀上皮未累及食管全周，或雖累及全周但長(zhǎng)度<3 cm。 ③.超短節(jié)段BE（USSBE）：指Barrett粘膜長(zhǎng)度不滿1cm的形態(tài)改變。 <h3 style="text-align: center">與胃粘膜異位癥的鑒別</h3> 胃粘膜異位癥的診斷要點(diǎn)是： 1. 無(wú)癥狀或吞咽不適； 2. 內(nèi)鏡檢查示食管上段橘紅色黏膜； 3. 病理活檢示胃底腺體含泌酸細(xì)胞。 內(nèi)鏡下典型的病變是在食管上段出現(xiàn)邊界清楚的橢圓形或圓形橘紅色黏膜，與周圍食管黏膜分界清楚，少數(shù)病例可出現(xiàn)息肉型或隆起型病變?；顧z病理檢查可發(fā)現(xiàn)胃底腺體。部分尚可見(jiàn)幽門腺體。可能發(fā)生部位是全食管，好發(fā)部位是：食管入口處及食管胃連結(jié)處上方。 本病與Barrett食管的主要鑒別特征是： Barrett有SCJ(Z線)上移、柵欄狀血管和腸化。內(nèi)鏡取材部位在上移的Z線遠(yuǎn)側(cè)端和EGJ之間取材發(fā)現(xiàn)有杯狀細(xì)胞的腸化上皮，可診斷為腸化型BE，若無(wú)杯狀細(xì)胞而僅為賁門上皮或胃底腺上皮，則可診斷“食管炎伴賁門腺或胃底腺化生”，或胃粘膜異位。 <h3 style="text-align: center">并發(fā)癥</h3> Barrett食管可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，良性并發(fā)癥包括反流性食管炎、食管狹窄、潰瘍、穿孔、出血和吸入性肺炎等，Barrett食管并發(fā)癥發(fā)病率如表3所示。 常見(jiàn)的并發(fā)癥有： 1.潰瘍 Barrett食管引起潰瘍的發(fā)病率為2%～54%，食管柱狀上皮受酸性消化液腐蝕后可以發(fā)生潰瘍，出現(xiàn)類似胃潰瘍的癥狀，疼痛可放射至背部，并可引起穿孔、出血、浸潤(rùn)、潰瘍愈合后發(fā)生狹窄，出現(xiàn)下咽不暢的癥狀。甚至可穿透主動(dòng)脈導(dǎo)致大出血而迅速致死。Barrett潰瘍的病理分型有兩種，最為常見(jiàn)的為發(fā)生在鱗狀上皮段的淺表性潰瘍，這種類型與因反流性食管炎引起的潰瘍相似。另一種少見(jiàn)的為發(fā)生在柱狀上皮段的深大潰瘍，與消化性潰瘍相似。 2.狹窄 食管狹窄是Barrett食管最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為15%～100%。狹窄部位多于食管中上段的鱗-柱狀上皮交界處，而胃食管反流引起的狹窄多位于食管下段。反流性食管炎的發(fā)生率為29%～82%。病變可單獨(dú)累及柱狀上皮，也可同時(shí)累及鱗狀和柱狀上皮。 3.惡變 原發(fā)于食管的腺癌約占食管癌的5%~10 %，由于食管腺癌僅出現(xiàn)于BE的特殊型上皮，因此，“腸化”BE才屬于癌前病變。 Barrett食管腺癌 Barrett食管中發(fā)生癌腫的機(jī)制尚不甚確切，長(zhǎng)期反流物進(jìn)入Barrett食管可能起惡變作用。但有研究認(rèn)為Barrett食管病病人施行了抗反流手術(shù)亦不能使這些柱狀上皮消退，亦不減少惡變的危險(xiǎn)性。 Barrett食管的柱狀上皮區(qū)內(nèi)可以發(fā)生異型增生，程度可自低度到高度，有時(shí)低度異型增生不易與正常柱狀上皮區(qū)別，高度異型增生與原位癌有時(shí)難予區(qū)別，并可進(jìn)展至浸潤(rùn)癌。這些惡變的腫瘤系腺癌。需要指出的是內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)賁門腺癌伴有良性柱狀上皮與柱狀上皮異型增生為腺癌是有區(qū)別的。 Barrett食管的異型增生是癌前期狀況已為多數(shù)人公認(rèn)。 4.胃腸道出血 可表現(xiàn)為嘔血或便血，并伴有缺鐵性貧血，發(fā)生率約為45%，其出血來(lái)源為管炎和食管潰瘍。 <h3 style="text-align: center">預(yù)后</h3> Barrett食管癌的預(yù)后較差，其主要原因是診斷時(shí)已屬晚期，多數(shù)伴有淋巴結(jié)和局部轉(zhuǎn)移。 總體的5年生存率為21%～55%，淋巴結(jié)陰性組的5年生存率為91%，明顯高于其他組。Barrett食管癌的臨床分期和腫瘤大小是影響遠(yuǎn)期生存率的重要因素，我們分析了51例Barrett食管癌的生存情況，Ⅱ期腫瘤及腫瘤直徑＜6cm者的5年生存率分別為25%和21%，而Ⅲ期和Ⅳ期及腫瘤直徑＞6cm者的分別為4.5%和0。預(yù)后與腫瘤的分化程度和外侵情況有關(guān)，而與腫瘤部位、患者年齡、性別以及手術(shù)方式無(wú)關(guān)。 <h3 style="text-align: center">治療方法</h3> 1.藥物治療 (1)質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)：為內(nèi)科治療首選藥物，劑量宜較大，如洛賽克20～40mg，每天2次口服，癥狀控制后以小劑量維持治療，療程半年以上。有證據(jù)表明，PPIs長(zhǎng)期治療后可縮短Barrett黏膜長(zhǎng)度，部分病例BE黏膜上有鱗狀上皮覆蓋，提示PPIs能使BE部分逆轉(zhuǎn)，但很難達(dá)到完全逆轉(zhuǎn)。PPIs治療還可使BE中腸化生及異型增生消退，表明PPIs可阻止BE病情發(fā)展，增加鱗狀上皮逆轉(zhuǎn)的機(jī)會(huì)，減少惡性變的危險(xiǎn)。 (2)促動(dòng)力藥(多潘立酮，西沙必利等)：此類藥物能減少胃食管反流，控制癥狀，但療程較長(zhǎng)。如多潘立酮10～20mg，每天3～4次，常與PPIs同時(shí)應(yīng)用，以增加療效。 (3)其他：如硫糖鋁、思密達(dá)等黏膜保護(hù)劑亦有一定療效，可改善癥狀，與PPIs合用效果更佳。 3.內(nèi)鏡治療 隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展，近年來(lái)內(nèi)鏡下消融治療(endoSCopic ablation therapies，EATs)已應(yīng)用于臨床。EATs可分為熱消融、化學(xué)消融和機(jī)械消融三大類。 有明顯食管狹窄者可進(jìn)行食管探條或球囊擴(kuò)張術(shù)，但其療效較短暫，可能需多次擴(kuò)張。 4.外科治療，手術(shù)適應(yīng)證為： (1)BE伴嚴(yán)重的癥狀性反流，內(nèi)科治療無(wú)效者。 (2)食管狹窄經(jīng)擴(kuò)張治療無(wú)效者。 (3)難治性潰瘍。 (4)重度異型增生或癌變者。 手術(shù)方式有多種，一般選擇Nissen胃底折疊術(shù)，對(duì)重度異型增生或癌變者宜作食管切除術(shù)。對(duì)于抗反流手術(shù)的治療效果目前尚存在爭(zhēng)議。一些學(xué)者認(rèn)為，雖然抗反流手術(shù)能夠緩解反流癥狀，使?jié)冇虾透纳篇M窄，但不能逆轉(zhuǎn)BE上皮，更不能逆轉(zhuǎn)異型增生進(jìn)展為腺癌。 但另有學(xué)者報(bào)道，經(jīng)腹或腹腔鏡下抗反流手術(shù)不僅可緩解癥狀，而且可穩(wěn)定柱狀上皮覆蓋范圍，控制異型增生的發(fā)展，甚至可使異型柱狀上皮逆轉(zhuǎn)為鱗狀上皮，降低BE癌變的危險(xiǎn)?？磥?lái)抗反流手術(shù)的療效還有待大量臨床研究進(jìn)一步評(píng)價(jià)。 5.射頻消融 射頻治療是一種熱凝固治療，是利用腫瘤細(xì)胞對(duì)熱的耐受能力比正常細(xì)胞差這一特點(diǎn)實(shí)現(xiàn)治療的。射頻發(fā)生器產(chǎn)生的高頻射頻波通過(guò)插入腫瘤組織中的電極發(fā)出射頻電流，再經(jīng)過(guò)輔助電極形成回路，通過(guò)周圍組織發(fā)生凝固性壞死。此方法安全，有效，簡(jiǎn)單。臥龍區(qū)第一人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心以精湛的醫(yī)術(shù)，熱情周到的服務(wù)歡迎廣大患者就診！ 內(nèi)鏡中心預(yù)約電話：0377-60381768 臥龍區(qū)第一人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心 科室電話： 朱俊峰（主任）：13503909091 趙娥（護(hù)士長(zhǎng)）：15137701329 科室位置：南陽(yáng)市中州路1018號(hào)南陽(yáng)市臥龍區(qū)第一人民醫(yī)院三樓內(nèi)鏡中心。 到達(dá)公交：市內(nèi)乘公交車1、3、4、6、10、12、14、18、21、26、29、31、34、39路均可到達(dá)。