<p><br></p><p>由于CT灌注成像最大的優(yōu)勢是成像速度快，其在急性缺血性腦卒中應(yīng)用廣泛。</p><p><br></p><p>CT灌注的成像原理是在靜脈快速團注對比劑時，對感興趣區(qū)層面進行連續(xù)CT掃描，從而獲得感興趣區(qū)時間-密度曲線。</p><p><br></p><p>通過不同的數(shù)學(xué)模型，計算出各種灌注參數(shù)值，并量化反映局部組織血流灌注量的改變。</p><p><br></p><p>常用參數(shù)包括CBV、CBF、MTT和TTP，其中CBV更接近于不可逆性梗死組織區(qū)域。</p><p><br></p> 圖示 CBV下降與24小時后DWI示梗死體積區(qū)域接近。?CT灌注掃描（CTP）在急性缺血性卒中應(yīng)用價值到底有哪些呢？在中華醫(yī)學(xué)會第二十三次全國神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)會議上，來自<strong>浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的樓敏<strong>教授</strong></strong>通過兩個病例，做了精彩解答，一起學(xué)習(xí)<strong>。</strong>?一<strong>灌注影像指導(dǎo)溶栓和取栓</strong>首先來看看2個病例：?<strong><strong><strong>▎</strong></strong>病例1</strong><br></br>患者男，59歲，右側(cè)偏癱、失語。首次CT（發(fā)病后88分鐘）示：左側(cè)島葉、豆?fàn)詈巳毖淖?，ASPECT8分。CTA示頸動脈閉塞，側(cè)枝差。發(fā)病后280分鐘，血管完全再通（取栓后）。24小時CT見惡性梗死。<strong>血管內(nèi)治療無效</strong>！ 這個病例告訴我們盡管患者在時間窗內(nèi)且發(fā)病時間短，也進行了溶栓及取栓治療后，但效果仍差。<strong>這就關(guān)系到了組織窗了，可能從組織層面上觀察，患者其實不適合再灌注治療</strong>。?<strong><strong><strong>▎</strong></strong>病例2</strong>患者女，69歲，右側(cè)偏癱、失語。首次CT見右側(cè)大腦后動脈供血區(qū)陳舊性梗死。CTA示左側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段閉塞。CTP：核心梗死區(qū) 20ml，半暗帶 60ml 發(fā)病后180分鐘，血管完全再通。24小時MRI：梗死體積21ml，90天mRS：1。<strong>再灌注治療效果好！</strong> CTP顯示不匹配：核心梗死區(qū)體積小（紅色區(qū)域）、半暗帶體積大（綠色區(qū)域）<br></br>?2例患者結(jié)局千差萬別的原因在于是否去評估組織窗。單純在時間窗之內(nèi)但梗死核心體積大，盡管做了血管再灌注治療其預(yù)后仍差。因此，單純CT平掃不能反映腦灌注情況。但如果有了灌注成像就能反映組織窗，根據(jù)CTP不匹配指導(dǎo)溶栓和取栓治療。?CT灌注指導(dǎo)溶栓和取栓治療也存在一些問題。專家列出其中一個問題：<strong>小的低灌注梗死如何預(yù)測預(yù)后呢？</strong>? 小的低灌注梗死溶栓預(yù)后預(yù)測需要結(jié)合功能區(qū)—皮質(zhì)脊髓束。?數(shù)據(jù)來源INSPIRE研究，共納入407例基線低灌注體積＜15ml的患者。對比未溶栓患者，溶栓獲益不明顯。但如果存在皮質(zhì)脊髓束低灌注的話，溶栓獲益明顯。?二<strong>基于灌注影像的側(cè)枝評估</strong>?<br></br>側(cè)支循環(huán)評估的金標(biāo)準(zhǔn)是DSA。DSA優(yōu)勢在于分辨率高，可以了解整個側(cè)枝覆蓋的范圍和側(cè)枝形成的速度。缺陷：耗時、有創(chuàng)、技術(shù)要求高、信息量少。?<strong><strong>▎</strong></strong><strong>CT灌注可以獲取不同時相血管成像圖</strong>可通過動態(tài)CTA區(qū)分順行或逆行血流，<strong>逆行血流可反映真正的側(cè)枝循環(huán)</strong>。? ?①<strong>逆行血流</strong>：隨著時間推移，鄰近血栓的遠端未見血流，反而遠處軟腦膜側(cè)枝逐漸顯影，向閉塞段逆流。②<strong>順行血流</strong>：隨著時間推移，血流首先出現(xiàn)在血栓閉塞遠端，然后逐漸蔓延到軟腦膜側(cè)枝血管。動態(tài)CTA上，約19.3%是順行血流。?樓敏教授剛發(fā)表了一篇文章，研究內(nèi)容為前向血流預(yù)測急性缺血性卒中患者大動脈閉塞病因分型。 “a”閉塞近端；“b”閉塞遠端；“c”遠端軟腦膜側(cè)枝。T0a出現(xiàn)的影像；T3 a出現(xiàn)后3秒的影像；T6 a出現(xiàn)后6秒的影像。<br></br>?前向血流定義為b早于c的出現(xiàn)，或者b與c同時出現(xiàn)。逆向血流定義為b晚于c的出現(xiàn)。?<strong>研究結(jié)果</strong>：前向血流在大動脈粥樣硬化型腦梗死患者中的比例高于心源性栓塞型患者。?<strong><strong>▎</strong></strong><strong>定量動脈側(cè)枝評估預(yù)測缺血性腦卒中預(yù)后</strong> 在灌注原始圖像將外側(cè)裂動脈用軟件畫出并將其復(fù)制到CBF的圖上，然后算出CFB值。該值定義為CBF的最大值，可以反映定量的動脈側(cè)枝，且可能較其他側(cè)枝預(yù)測因素評價更為可靠。?三<strong>基于動態(tài)CTA的血栓評價</strong>? <br></br>CT平掃可見大腦中動脈高密度征，早期研究發(fā)現(xiàn)其與病灶嚴(yán)重程度和血栓特點相關(guān)。動態(tài)CTA也可以用于評價血栓。?<strong><strong>▎</strong></strong><strong>多段血栓預(yù)測腦梗死病因分型</strong> 多段血栓在心源性栓塞患者中的比例高于大動脈粥樣硬化型腦梗死患者?？赡茉蚴切呐K來源的栓子在血流過程中崩解，在血管成像上顯示多段血栓。多段血栓患者靜脈溶栓再通率高，預(yù)后相對好。?<strong><strong>▎</strong></strong><strong>血栓通透性預(yù)測再灌注治療預(yù)后</strong> 通過動態(tài)CT灌注的原始圖像可見大腦中動脈的血栓遠端出現(xiàn)血流顯影。原因是由于是血栓相對疏松，造影劑滲透增加?？赏ㄟ^造影劑CT密度值增加評價血栓通透性。?<strong><strong>▎</strong></strong><strong>造影劑延遲充盈征預(yù)測心源性卒中</strong> 如果血管通透性高，在不同時相可見血栓逐漸延長，這種延長代表血栓的延遲充盈。造影劑延遲充盈征在心源性栓塞患者中比例高，可用于預(yù)測腦梗死病因分型。?四<strong>基于灌注影像的靜脈評估</strong>皮層靜脈不顯影預(yù)測功能預(yù)后。 在靜脈溶栓患者中，皮層靜脈不顯影可以獨立預(yù)測預(yù)后不良。大腦中淺靜脈不顯影與24小時腦水腫相關(guān)，而24小時腦水腫與預(yù)后不良相關(guān)。這可能是大腦中淺靜脈預(yù)測預(yù)后不良的中間原因。? 對于腦出血患者，評估急性期顱內(nèi)患側(cè)靜脈顯影情況（大腦中淺靜脈、上吻合靜脈、下吻合靜脈、基底靜脈、大腦內(nèi)靜脈），31.2%的患者至少存在1條靜脈不顯影。靜脈不顯影與血腫周邊水腫相關(guān)。?五<strong>小結(jié)</strong>?C灌注成像能反映核心區(qū)、半暗帶的比例，指導(dǎo)溶栓和取栓；也可用于反映側(cè)支循環(huán)、用于血栓評價以及靜脈聯(lián)合動脈評估預(yù)測預(yù)后。<br></br><strong>專家簡介</strong> <strong>樓敏教授</strong>浙江大學(xué)教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任兼病區(qū)主任，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會青年委員會副主任委員，中國卒中學(xué)會青年理事會副理事長，中國卒中學(xué)會醫(yī)療質(zhì)量分會副主任委員，國家衛(wèi)計委腦卒中防治工程中青年委員會副主任委員，浙江省卒中學(xué)會秘書長，浙江省醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會常務(wù)委員。?<br></br>本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道匯報專家：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科?樓敏本文作者：NCN報道組——路遙知馬力責(zé)任編輯：Vinjay 章麗更多會議報道，請關(guān)注醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道 <a href="https://mp.weixin.qq.com/s/nhSlqTNsYt0NJjv00tAbDQ" >查看原文</a> 原文轉(zhuǎn)載自微信公眾號,著作權(quán)歸作者所有