<p class="ql-block"><span style="color: rgb(1, 1, 1);"> 2021元旦，新年第一天，在科室張亞銘主任指導(dǎo)下，完成了一例擴(kuò)大左半肝+淋巴結(jié)清掃+膽總管切開(kāi)+術(shù)中膽道鏡取石+T管引流，現(xiàn)向大家匯報(bào)一下，望大家批評(píng)指正。</span></p> <p class="ql-block"> 患者戴某，女，75歲。因“腹痛4天”于2020-11-18 12:53:42入住我院消化內(nèi)科。</p> <p class="ql-block"> 患者4天前夜間無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)<span style="color: rgb(237, 35, 8);">腹痛，持續(xù)性脹痛，左上腹部及劍突下為主，伴左側(cè)腰背痛，無(wú)畏寒發(fā)熱</span>，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以抗感染、補(bǔ)液治療1天未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，來(lái)我院門(mén)診，擬“腹痛待查”收住。病程中，患者精神差，無(wú)反酸燒心，無(wú)進(jìn)食梗阻，納差乏力，睡眠尚可，<span style="color: rgb(237, 35, 8);">小便發(fā)黃</span>，大便數(shù)日未解，肛門(mén)排氣，近期體重未見(jiàn)明顯下降。</p> <p class="ql-block"> 查體：神志清楚，<span style="color: rgb(237, 35, 8);">全身皮膚黏膜有黃染</span>。胸廓正常，叩診正常清音，呼吸音正常，無(wú)啰音，心臟相對(duì)濁音界正常，心率97次/分，心律整齊，心音正常，無(wú)雜音。<span style="color: rgb(237, 35, 8);">腹平軟，上腹部壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及肝臟，未觸及脾臟，</span>雙下肢無(wú)浮腫。</p> <p class="ql-block"> 11.17日下午就診當(dāng)?shù)乜h中醫(yī)院，查血常規(guī)示<span style="color: rgb(237, 35, 8);">WBC14.80*10^9/L,NE90.6%,HGB154g/L,plt35*10^9/L,CRP130.1mg/l</span>,肝腎功能示<span style="color: rgb(237, 35, 8);">TBIL64.3mmol/L,DBIL50.2mmol/L,ALT92.8U/L,AST39.6U/L,GGT202.4U/L，</span>胸部+上腹部平掃CT示左肺及右肺中下葉炎癥；心包少量積液，雙側(cè)胸膜增厚，<span style="color: rgb(237, 35, 8);">膽總管下段占位伴梗阻，上段膽總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張</span>。</p> <p class="ql-block"> 入住我院消化內(nèi)科后完善檢查</p> <p class="ql-block">血常規(guī)</p> <p class="ql-block">肝腎功能+PCT+CRP</p> <p class="ql-block">感染性指標(biāo)</p> <p class="ql-block">乙肝DNA</p> <p class="ql-block">腫瘤指標(biāo)</p> <p class="ql-block">胃鏡</p> <p class="ql-block">腸鏡</p> <p class="ql-block">MRI提示:肝臟SⅣ腫瘤</p> <p class="ql-block">膽總管下段結(jié)石</p> <p class="ql-block">患者2020.11.30轉(zhuǎn)入我科，于2021.1.1手術(shù)</p> <p class="ql-block">在 301學(xué)習(xí)了蔡教授的持久美蘭染色</p> <p class="ql-block">本想炫一下美蘭染色，而且是持久的，但人到中年，你懂的，很難！?。?lt;/p> <p class="ql-block"> 腫瘤靠近肝中靜脈，為保證切緣，聯(lián)合部分肝中靜脈切除。</p> <p class="ql-block">膽道鏡取石</p> <p class="ql-block">正宗的，祖?zhèn)鞯?，八?jí)的，桐城普通話播報(bào)術(shù)后創(chuàng)面</p> <p class="ql-block">術(shù)后病理，術(shù)后恢復(fù)尚順利，術(shù)后半月帶T管出院</p> <p class="ql-block">看起來(lái)似乎很完美</p> <p class="ql-block"><b>但是</b></p> <p class="ql-block"> 話從患者11.30日4pm自消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入我科說(shuō)起，轉(zhuǎn)科后科里袁護(hù)士給我的第一句話是:病人病的很重，情況很差！</p> <p class="ql-block">我心一驚，趕緊去看病人，第一印象:呼吸急促，精神差；第二:臉色蒼白，全身濕冷；第三:劍突下及左上腹高度膨隆，趕快親自帶病人到CT室行急診CT，上圖</p> <p class="ql-block"> 乍一看，以為左上腹是擴(kuò)張的胃，于是呼哧一下，放了一個(gè)胃管，一看，傻眼了，胃管內(nèi)吸出咖啡色血性液體，然后再仔細(xì)看CT片，原來(lái)胃在那里?。?！請(qǐng)張主任查看病人，指示:吸氧，心電監(jiān)護(hù)，查血，備血，輸血，開(kāi)放靜脈通路，請(qǐng)ICU歐陽(yáng)老師會(huì)診，幸好有床，關(guān)鍵一點(diǎn)是:歐陽(yáng)老師夠爽快，一個(gè)字:轉(zhuǎn)。 我趕緊和住院總袁哥護(hù)送病人到ICU。</p> <p class="ql-block">轉(zhuǎn)科前11.21日的磁共振，為啥積液突然增多了？</p> <p class="ql-block">入ICU的生命體征，HR130左右，呼吸30～60，血壓也快扛不住了，ICU的兄弟姐妹有得忙了。</p> <p class="ql-block">轉(zhuǎn)科當(dāng)天早上和晚上的血常規(guī)</p> <p class="ql-block"> 我科住院總袁建偉也沒(méi)閑著，也不用彩超引導(dǎo)了，直接干，5ml注射器對(duì)著左上腹最隆起處來(lái)了一針，結(jié)果:</p> <p class="ql-block"> 一不做，二不休，袁總又置管引流，先是靜脈導(dǎo)管，太細(xì)了，引流不暢， 后又重放了一個(gè)粗管子，搞定?。。。ù藞D是一開(kāi)始靜脈導(dǎo)管，粗管未拍圖，見(jiàn)諒！)。此時(shí)已經(jīng)晚上9點(diǎn)多了，從下午4點(diǎn)搶救到現(xiàn)在，晚飯還沒(méi)吃。</p> <p class="ql-block">袁老總好不容易轉(zhuǎn)個(gè)肝臟給我，想開(kāi)個(gè)刀，我容易嗎？</p> <p class="ql-block"> 穿刺管第一天引流2200ml膽汁樣液體，引流后患者呼吸急促明顯改善，胃管第一天720ml血性液體，同時(shí)患者解出約500ml柏油樣大便。</p> <p class="ql-block"> 在ICU輸血、抑酸等處理后患者生命體征漸平穩(wěn)，腹腔穿刺引流管及胃管引流都漸少，于12月6日轉(zhuǎn)回普通病房。</p> <p class="ql-block">轉(zhuǎn)回后腹腔引流管連續(xù)一周余未見(jiàn)引流液，為什么突然這么多天又沒(méi)有了？同時(shí)患者胃管清了，亦未解柏油樣大便，給予半流質(zhì)飲食可，張主任指示再次復(fù)查腹部增強(qiáng)CT，上圖。 </p> <p class="ql-block"> 后來(lái)…… </p> <p class="ql-block">自ⅠCU轉(zhuǎn)回來(lái)約三周后手術(shù)。目前疑惑有以下三點(diǎn): 1.為什么會(huì)出現(xiàn)膽漏？膽總管下段結(jié)石嵌頓OR腫瘤壓迫？2.引起小網(wǎng)膜囊積液為什么短時(shí)間內(nèi)突然增多？后來(lái)為什么又沒(méi)有了？ 3.患者轉(zhuǎn)科前在消化內(nèi)科已行胃鏡檢查，未見(jiàn)異常，此次消化道出血的原因？</p> <p class="ql-block"> 謝了</p>