<h3><b>找血管、擺好鞘、送導絲、擴球囊、術(shù)畢止血</b></h3><h3><b>單純腔內(nèi)介入手術(shù)并不難，難在各種并發(fā)癥的處理，譬如病變擴不起來、擴張后血管回縮、導絲斷裂、球囊破裂、血管破裂、急性血栓等。</b></h3> 患者82歲女性，半月前診斷尿毒癥，行右頸內(nèi)臨時導管（NCC）開始一周三次血液透析，同時行左腕部動靜脈內(nèi)瘺（AVF），本次因內(nèi)瘺閉塞4天入院。術(shù)前彩超提示橈動脈全程偏細，管徑2-2.5mm，閉塞位于內(nèi)瘺流出道，其近心端瘺靜脈加壓狀態(tài)下管徑在3mm以上。<br> 患者血管描跡圖 <b>假如我是主刀</b><br>我也會跟90%的前輩一樣，選擇進行腔內(nèi)介入治療，原因有三：一是病變短，縱然是閉塞，超聲下管腔依然看得非常清楚，通過病變不難。二是患者橈動脈整體管徑偏細，解除流出道病變同時還可以擴張動脈進行輔助內(nèi)瘺成熟。三是近心端重建內(nèi)瘺不但損失血管穿刺空間，而且有內(nèi)瘺仍然不能成熟風險。<br> <b>假如我是主刀</b><br>對于這個<br>高齡女性的AVF<br>剛剛拆線的AVF<br>完全閉塞的AVF<br>需促成熟的AVF<br>瘺靜脈穿刺血腫，損傷太大，橈動脈擴張困難（切割球囊？），任何一項都夠我吃一壺了<br> 毅然橈遠入路。<br>幸運如我，一針見血，導絲順利通過閉塞段瘺靜脈<br> 小心翼翼如我，4mm球囊擴靜脈，擴動脈<br>除部分解除瘺靜脈病變，其它啥都沒發(fā)生。。。<br>超聲見瘺靜脈原病變處局部附著血栓，約占據(jù)管腔50%<br> 4mm全程擴張瘺靜脈 4mm全程擴張動脈 <b>假如我是主刀</b><br>不破不立，這個道理我懂，<br>5mm球囊<br>20ATM <br>擴張瘺靜脈血栓處<br>泄壓<br>破了，真的就破了<br> 5mm擴張瘺靜脈 上一秒鐘還是好好地手 下一秒我們看到的就是這樣了 超聲見血管破裂的地方就是瘺靜脈病變部位<br>來個里應外合<br>下一分鐘我們看到就是這樣了<br> 學習主刀的中心靜脈經(jīng)驗，先球囊貼3min<br>松開球囊，血腫進一步增大<br> 那就3min qid<br>此時此刻，主刀的心情是崩的，這次血管真的破了<br>猶如當年另一高齡女性，3秒鐘制造出一腫脹手<br>貼是靠不住了<br>近心端重建AVF靠譜嗎，畢竟動靜脈都被擴張過<br>利用5mm球囊阻斷吻合口血液<br> 近心端重建AVF，get it。 故事該謝幕了，手術(shù)該結(jié)束了<br>But<br>松開球囊<br><div>血腫進一步增大<br>超聲下仍然是靜脈在出血<br></div><div>游離、控制住瘺靜脈<br></div><div>準備結(jié)扎<br></div> 爛掉的靜脈<br> 此刻一小股血就噴到了眼鏡上<br>尋找出血點并不難<br>但發(fā)現(xiàn)是這破掉的動脈，心里也狂奔過一萬只草泥馬<br>咋就是動脈破裂呢，你說呢？<br> 破掉的動脈 修補動脈 收工、下臺。<br><br><b>假如我是主刀</b><br><b>關(guān)于腔內(nèi)介入手術(shù)</b><br>1. 充分考慮到手術(shù)難點及可能的嚴重并發(fā)癥，制定應對措施而胸有成竹；<br>2. 術(shù)前想好替代治療方案<br><b>關(guān)于血管破裂</b><br>3. PTA血管破裂常有，球囊選擇切勿太激進，尤其是老年人；<br>4. 泄壓球囊，適當控制來源（肱動脈），別讓出血太猛烈；<br>5. 勿輕易切開血管擴張后的區(qū)域，一刀下去，可能就是止不了的血，抹不完的淚。<br>