<p class="ql-block"> 孕期心慌、氣短、胸悶，這些孕期常見的問題，是孕期正常生理現(xiàn)象還是圍產(chǎn)期心肌?。磕欠裾娴闹匾曔^？</p> <p class="ql-block" style="text-align: center;"><span style="color: rgb(255, 138, 0); font-size: 22px;">相關(guān)病材</span></p><p class="ql-block">病例一：近日我科接診一位31歲先兆臨產(chǎn)的初產(chǎn)婦，仔細(xì)詢問病史時發(fā)現(xiàn)該孕產(chǎn)婦中晚期自覺心率較快，但是11月份在深圳某三甲醫(yī)院行心臟彩超未提示異常。入院查體發(fā)現(xiàn)心率增快118次/分，心電圖異常，再次行心臟彩超提示：心臟射血分?jǐn)?shù) 42%，（心臟射血分?jǐn)?shù)正常范圍是50%-70%,射血分?jǐn)?shù)能直接反映心力衰竭的類型和程度，當(dāng)小于50%的時候提示心臟有一定的心力衰竭傾向，提示心功能不全。）全心增大，左心室壁運(yùn)動幅度減低，左心功能不全，二尖瓣中—重度關(guān)閉不全，三尖瓣中量反流，中—重度肺動脈高壓；短時間內(nèi)再次查看產(chǎn)婦已經(jīng)口唇紫紺，無法平臥體位，呼吸困難，雙肺出現(xiàn)濕啰音。我科一線值班醫(yī)生立即匯報科主任胡瑜醫(yī)師，匯報院總值班，同時聯(lián)系我院心內(nèi)科、麻醉科、新生兒科開啟高危孕產(chǎn)婦急救綠色通道，啟動瀕死剖宮產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案。當(dāng)病人快速到達(dá)手術(shù)室時，呼吸面罩給氧，產(chǎn)婦端坐體位，血氧飽和度僅有60% ，（正常人不吸氧也可達(dá)到99～100%），全身顯著紫紺，雙肺再次聽診像煮開了的開水一樣布滿啰音，診斷因為圍產(chǎn)期心肌病出現(xiàn)了急性左心衰及嚴(yán)重的肺水腫，產(chǎn)婦及胎兒隨時可能死亡！</p> <p class="ql-block">頂著巨大的壓力，在產(chǎn)婦家屬的充分信任下，由我院危重孕產(chǎn)婦急救中心胡瑜主任主導(dǎo)搶救流程，親自主刀，心內(nèi)科夏昭主任坐鎮(zhèn)，麻醉科馬傳萍主任及唐輝醫(yī)師全麻術(shù)中監(jiān)控，危重新生兒救治中心左尚明主任的多科協(xié)作下行剖宮產(chǎn)助娩一女活嬰，新生兒體重2750g。新生兒出生后因缺氧導(dǎo)致重度窒息，由左尚明主任搶救后進(jìn)一步治療。術(shù)中聯(lián)系重癥監(jiān)護(hù)室王權(quán)主任急會診，術(shù)后氣管插管送入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步生命支持，患者產(chǎn)后轉(zhuǎn)戰(zhàn)重癥監(jiān)護(hù)室及心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室經(jīng)過進(jìn)一步呼吸支持、治療心衰、呼吸衰竭等，歷經(jīng)7日，患者及她可愛的女兒痊愈、平安出院！</p> <p class="ql-block"> <span style="font-size: 22px;">什么是圍生期心肌??？</span></p><p class="ql-block"><i style="font-size: 22px; color: rgb(255, 138, 0);"><u>圍產(chǎn)期心肌病定義</u></i>：既往無心血管病史的孕婦，在妊娠晚期至產(chǎn)后6個月內(nèi)發(fā)生的擴(kuò)張性心肌病，表現(xiàn)為心肌收縮功能障礙和充血性心力衰竭。</p><p class="ql-block">發(fā)生于妊娠晚期占10%，產(chǎn)褥期及產(chǎn)后3個月最多，約占80%，產(chǎn)后3個月以后占10%。</p><p class="ql-block"><u style="color: rgb(255, 138, 0); font-size: 20px;">病因</u>不明:與病毒感染、免疫、高血壓、肥胖、營養(yǎng)不良及遺傳等因素有關(guān)。</p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(255, 138, 0); font-size: 20px;">流行病學(xué)</span></p><p class="ql-block">圍產(chǎn)期心肌病:發(fā)生率為(18~333)/ 10萬次妊娠，發(fā)生率與人種相關(guān)，海地、 非洲及非裔美國人中該病的發(fā)生率較高。</p><p class="ql-block"><u style="font-size: 20px; color: rgb(255, 138, 0);">臨床表現(xiàn)</u></p><p class="ql-block">呼吸困難:無明顯誘因的心悸、氣短、端坐呼 吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難等。</p><p class="ql-block">動脈栓塞:體循環(huán)發(fā)生血栓幾率大，肺栓塞或 腦栓塞，25%~42%的患者心腔內(nèi)附壁血栓脫 落至肺或體循環(huán)栓塞，以肺栓塞多見，其典型 癥狀為突發(fā)胸痛，咳暗紅色血痰。</p><p class="ql-block">心律失常:各種心率失常，如竇性心動 過緩、房性或室性心動過速、房撲、房 顫、室性期前收縮等。</p><p class="ql-block">器官衰竭:曾有報道并發(fā)急性肝衰竭、 肝細(xì)胞癌的患者，也有報道致命性菌血 癥、多器官衰竭等少見病例。</p><p class="ql-block">圍生期胎兒/嬰兒并發(fā)癥:可致早產(chǎn)發(fā)生 率高達(dá)11%~50%，低體重兒、胎兒宮內(nèi) 發(fā)育遲緩、宮內(nèi)死胎等。</p><p class="ql-block">體征血壓可正常，心界多向左下擴(kuò)大，頸靜脈怒張、心動過速、奔馬律、 肝大、下肢水腫較常見。</p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(255, 138, 0); font-size: 20px;">輔助檢查</span>：輕者僅有心電圖T波改變而無癥狀。X線攝片見心臟普遍增大、肺淤血。心電圖示左室肥大、ST段及T波異常改變，可伴有各種心律失常。超聲心動圖顯示心腔擴(kuò)大，以左室、左房大為主，室壁運(yùn)動普遍減弱，射血分?jǐn)?shù)減少。一部分患者可因發(fā)生心力衰竭、肺梗死或心律失常而死亡。</p> <p class="ql-block">病材二</p><p class="ql-block"> 高齡產(chǎn)婦，39歲，雙胎足月妊娠（37+4），以心悸、氣短2天入院。仔細(xì)詢問病史，近期有夜間陣發(fā)性呼吸困難。查體：血壓146/106mmHg，貧血貌，面色暗沉，端坐呼吸，雙下肢明顯凹陷性水腫，延及腹壁,血氧飽和度96% 入院后完善相關(guān)檢查，心臟彩超提示EF 34%，左室壁運(yùn)動幅度減低；BNP 1784，尿蛋白2+。該患者妊娠合并心衰；心功能3級；重度子癇前期；雙胎妊娠。妊娠風(fēng)險高達(dá)紅色，告知風(fēng)險建議轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院進(jìn)一步治療，患者及家屬拒絕轉(zhuǎn)診。隨請心內(nèi)科會診后建議盡早終止妊娠，術(shù)中術(shù)后應(yīng)預(yù)防心衰，心臟驟停等情況發(fā)生。術(shù)前匯報科教科，請多學(xué)科會診（心內(nèi)科，麻醉科，新生兒）再次開啟高危孕產(chǎn)婦綠色通道。由我科胡瑜主任親自主刀，心內(nèi)科夏昭主任坐鎮(zhèn)，在腰硬聯(lián)合麻醉下由麻醉科王嫻副主任醫(yī)師和孫騰翼麻醉醫(yī)師術(shù)中監(jiān)控病人生命體征，新生兒科的協(xié)作下剖宮產(chǎn)助眠一男一女倆活嬰，新生兒體重分別為3100g/3150g。新生兒出生后轉(zhuǎn)兒科進(jìn)一步觀察治療。術(shù)后患者轉(zhuǎn)心內(nèi)科重癥觀察治療，術(shù)后第8天母子三人痊愈出院。</p> <p class="ql-block"><u style="color: rgb(237, 35, 8); font-size: 20px;">什么是妊娠期高血壓疾病心臟病</u>：</p><p class="ql-block"> 指以往無心臟病病史的妊娠期高血壓疾病孕婦，突然發(fā)生以左心衰竭為主的全心衰竭，稱為妊娠期高血壓疾病性心臟病，系因冠狀動脈痙攣、心肌缺血、周圍小動脈阻力增加、水鈉潴留及血黏度增加等因素加重心臟負(fù)擔(dān)而誘發(fā)急性心力衰竭。及時診治，常能度過妊娠及分娩期，產(chǎn)后病因消除，病情會逐漸緩解，多不遺留器質(zhì)性心臟病變。</p><p class="ql-block"> <i style="color: rgb(255, 138, 0);">紐約心臟病協(xié)會(NYHA)依據(jù)患者生活能力狀況，將心臟病患者心功能分為4級: I級:一般體力活動不受限制。Ⅱ級:一般體力活動輕度受限制，活動后心悸、輕度氣短，休息時無癥狀。Ⅲ級:一般體力活動明顯受限制，休息時無不適，輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難，或既往有心力衰竭史者。Ⅳ級:一般體力活動嚴(yán)重受限制，不能進(jìn)行任何體力活動，休息時有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。</i></p><p class="ql-block"> <u style="color: rgb(237, 35, 8); font-size: 22px;">常見并發(fā)癥：</u></p><p class="ql-block">1.<span style="color: rgb(237, 35, 8); font-size: 20px;">心力衰竭：</span>是妊娠合并心臟病常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是妊娠合并心臟病孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。以急性肺水腫為主要表現(xiàn)的急性左心衰多見，常為突然發(fā)病。病情加重時可出現(xiàn)血壓下降、脈博細(xì)弱，神志模糊，甚至昏迷、休克、窒息而死亡。所以，應(yīng)重視早期心力衰竭的臨床表現(xiàn):①輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短;②休息時心率每分鐘超過110次，呼吸每分鐘超過20次;③夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣;④肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失。</p><p class="ql-block">2.<span style="font-size: 20px; color: rgb(237, 35, 8);">感染性心內(nèi)膜炎：</span>是指由細(xì)菌、真菌和其他微生物(如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等)直接感染而產(chǎn)生的心瓣膜或心壁內(nèi)膜炎癥。最常見的癥狀是發(fā)熱、心臟雜音、栓塞表現(xiàn)。若不及時控制，可誘發(fā)心力衰竭。</p><p class="ql-block">3.<span style="color: rgb(237, 35, 8); font-size: 20px;">缺氧和發(fā)紺；</span></p><p class="ql-block">4.<span style="color: rgb(237, 35, 8); font-size: 20px;">靜脈栓塞和肺栓塞：</span>妊娠時血液呈高凝狀態(tài)，若合并心臟病伴靜脈壓增高及靜脈淤者，有時可發(fā)生深部靜脈血栓，雖不常見，一旦栓子脫落可誘發(fā)肺栓塞，是孕產(chǎn)婦的重要死亡原因之一。</p><p class="ql-block">5.<span style="color: rgb(237, 35, 8); font-size: 20px;">惡性心律失常：</span>指心律失常發(fā)作時導(dǎo)致患者的血流動力學(xué)改變，出現(xiàn)血壓下降甚至休克，心腦、腎等重要器官供血不足，多在原有心臟病的基礎(chǔ)上發(fā)生，是孕婦猝死和心源性休克的主要原因。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8); font-size: 22px;">在此提醒廣大準(zhǔn)媽媽，加強(qiáng)孕期檢查，早發(fā)現(xiàn)早治療。孕期發(fā)現(xiàn)妊娠合并心衰能否再繼續(xù)妊娠以及分娩方式如何選擇？</span></p><p class="ql-block"><u style="color: rgb(255, 138, 0);">妊娠期</u>：預(yù)防心衰，治療心衰，注意休息，合理飲食，防治影響心功能的因素(貧血、感染)</p><p class="ql-block">可以繼續(xù)妊娠：心臟病變較輕 心功能 I~||級無心衰史及其他并發(fā)癥，妊娠風(fēng)險低級別者，可以繼續(xù)妊娠。</p><p class="ql-block">不宜妊娠：心臟病變復(fù)雜或較重、心功能III~IV級、有極高孕產(chǎn)婦死亡和嚴(yán)重母兒并發(fā)癥風(fēng)險者；年齡大于35歲以上，心臟病病程較長者，發(fā)生心力衰竭的可能性極大，也不宜妊娠。</p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(255, 138, 0);">分娩期</span></p><p class="ql-block">分娩方式：陰道分娩 心功能|~||級</p><p class="ql-block">胎兒因素正常 產(chǎn)道條件佳 </p><p class="ql-block"> 產(chǎn)程處理</p><p class="ql-block">第一產(chǎn)程:鎮(zhèn)靜、監(jiān)測、使用抗生素 .第二產(chǎn)程:縮短第二產(chǎn)程，避免屏氣 .第三產(chǎn)程:防止腹壓驟降，防止產(chǎn)后出血</p><p class="ql-block">剖宮產(chǎn)術(shù) 心功能III~IV級、胎兒較大 產(chǎn)道條件不佳</p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(255, 138, 0);">產(chǎn)褥期</span>：預(yù)防感染一周；心功能III~IV級者不哺乳，不宜再孕者一周內(nèi)絕育，不宜口服避孕藥，宜增加血栓和栓塞的危險</p><p class="ql-block"><span style="font-size: 20px; color: rgb(255, 138, 0);">康復(fù)期</span>：根據(jù)心功能情況臥床休息 防止再次妊娠 預(yù)防再發(fā)病 避孕失敗應(yīng)早期人工流產(chǎn)</p> <p class="ql-block">所以，再次呼吁廣大孕媽媽，按時產(chǎn)檢，不適隨診，鄧州市中心醫(yī)院高危孕產(chǎn)婦救治中心、產(chǎn)科一病區(qū)全體醫(yī)護(hù)人員為您保駕護(hù)航????????急救電話：0377-62399835、0377-62399806、0377-62100000</p>