<p class="ql-block"> </p> <p class="ql-block">作者：蘇放明</p><p class="ql-block"> 前幾天,衛(wèi)健委專家來醫(yī)院檢查產(chǎn)科質量,檢查到我院救治的一個胎盤部分植入、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、巨大兒，順產(chǎn)后大出血達6400ml的香港產(chǎn)婦，球囊填塞無效后改宮腔碘仿紗條填塞，成功保留了產(chǎn)婦子宮。搶救過程中涉及到麻醉科、手術室、超聲科及輸血科，檢查組專家說病歷里應寫一個MDT（Multidisciplinary Team）記錄。多學科聯(lián)合救治（MDT）這幾年很時髦，一直以來產(chǎn)科危重癥搶救必然會涉及到多個學科，如麻醉科、手術室、介入科、重癥醫(yī)學科等。</p><p class="ql-block"> 現(xiàn)代醫(yī)學分工日益精細，在大型醫(yī)院，腹部外科就已經(jīng)拆分為肝膽、胃腸和肛腸三個科室，婦產(chǎn)科早就分為產(chǎn)科、婦科及生殖醫(yī)學科，沒有醫(yī)生是全能的。</p><p class="ql-block"> 上世紀八十年代初，我在縣醫(yī)院實習見到有年資高的外科醫(yī)生，自己給患者穿刺蛛網(wǎng)膜下腔實施麻醉，再匆忙上手術臺給病人做手術的事情，今天回憶起來是不可想象和難以理解的。</p><p class="ql-block">女性生孩子是上天賜予女人的最基本權利，妊娠婦女會罹患人類所有疾病，而且有些自身免疫性疾病是治不好的，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎等，還有一些心臟病、高血壓、腎移植后、甚至惡性腫瘤的患者，她們也要生孩子。這些妊娠合并各種內外科疾病，統(tǒng)稱妊娠合并癥；另外，還有妊娠本身導致的一些疾病，如子癇、妊娠期急性脂肪肝、羊水栓塞及產(chǎn)后大出血等，則統(tǒng)稱妊娠特發(fā)性疾病或妊娠分娩期并發(fā)癥。</p><p class="ql-block">所以，產(chǎn)科是實施MDT最多的科室。</p><p class="ql-block">作為一個1600萬人口新興城市、該城市最大三甲醫(yī)院的產(chǎn)科主任，行醫(yī)幾十年，足跡遍及這個2000km2城市的每一個角落，在這個城市各大小醫(yī)院出診、會診、手術、搶救病人，對于MDT的重要性是深有體會的。</p><p class="ql-block">下面談幾點我個人對MDT的意見。</p><p class="ql-block">一、MDT是要你遇到疑難、復雜、危重的患者時，不要單打獨斗，特別是危重癥孕產(chǎn)婦搶救的時候，更是如此。因為，這些孕產(chǎn)婦往往都同時合并有多器官功能障礙，如羊水栓塞時，會發(fā)生心衰、肺水腫、腎功能不全、DIC和大出血等，不是一個?？瓶梢愿愕嗟?。</p><p class="ql-block">二、MDT更為重要的是MDT團隊中醫(yī)生的技術水平。</p><p class="ql-block">同樣是外科醫(yī)生，普通外科醫(yī)生或二線三線醫(yī)生，他們的診治水平往往比科室主任要遜色，在這種人命關天的關鍵時刻，更何況是母子兩條命，我的經(jīng)驗是要請到本院最有能力、最有水平的醫(yī)生參與救治。當然，他們多數(shù)是科室主任，有時候甚至要請到本地區(qū)這個?？谱詈玫尼t(yī)生會診、手術。</p><p class="ql-block">當然啦，我自己就是經(jīng)常被作為最好的醫(yī)療資源請去會診手術的醫(yī)生。作為綜合醫(yī)院里的產(chǎn)科主任，平時非常注意維護與各內外科主任的良好關系，在節(jié)假日或深更半夜，你打電話叫別人來會診或手術，別人要愿意來才行。記得有人說過一句話，關系就是生產(chǎn)力，這個時候，關系就是孕產(chǎn)婦的生命和健康。</p><p class="ql-block">下面我就舉個例子來說明最好醫(yī)療資源的重要性。</p><p class="ql-block">這是個兇險性前置胎盤、胎盤穿透性植入、羊水栓塞、膀胱輸尿管損傷的病例。</p><p class="ql-block">那是2013年12月8日，星期天下午兩點多。</p><p class="ql-block">我正在香港大學深圳醫(yī)院的球形會議廳開會，科室副主任打電話說，住院已一個月的兇險性前置胎盤的患者，孕33+周，再次出血并破水。</p><p class="ql-block">因術前的核磁共振成像和彩色B超檢查已提示有嚴重的胎盤植入，故上午先急診行腹主動脈球囊預置，做完一切準備工作后，于中午11:40開始手術。</p><p class="ql-block">魏、張兩位副主任與我年資基本相同，臨床經(jīng)驗豐富，手術嫻熟，而我科也是在國內首次報道，對兇險性前置胎盤并胎盤植入的患者，在手術中進行腹主動脈阻斷以減少出血和降低手術風險的，他們已多次處理過這類患者。</p><p class="ql-block">然而，手術的難度還是遠遠超出他們的想象，術中見大網(wǎng)膜及腹壁與子宮前壁廣泛致密粘連，胎盤完全穿透子宮前壁及腹直肌，大部分呈團塊狀向漿膜面突出，子宮表面血管呈蚯蚓狀迂曲、粗大、怒張，并侵犯膀胱后壁及右側闊韌帶。</p><p class="ql-block">胎兒娩出后出血洶涌，即刻行腹主動脈球囊阻斷血流，行次全子宮切除，但宮體切除后，解除腹主動脈阻斷，見宮頸殘端、膀胱后壁及盆腔廣泛出血，止血困難。</p><p class="ql-block">我趕回醫(yī)院上臺手術，再次行腹主動脈球囊阻斷，進行止血操作，但患者于16:10訴胸悶，同時見血氧飽和度下降。我和麻醉師馬上意識到患者發(fā)生了羊水栓塞，麻醉師即刻氣管插管改全身麻醉，我則決定切除殘余宮頸，而泌尿外科醫(yī)生放置輸尿管支架不成功。半小時后，氣管插管涌出大量的血性泡沫痰。</p><p class="ql-block">17:07患者心跳驟停，我馬上在手術臺上對患者進行心臟按壓，同時麻醉師多次電擊除顫，15分鐘后終于恢復心跳。</p><p class="ql-block">18:30經(jīng)過一系列的搶救治療，氣管血性泡沫痰減少。接著再行宮頸切除和膀胱后壁切除+左側輸尿管膀胱吻合術。這期間打電話通知ICU醫(yī)生、麻醉科主任和泌尿外科主任到場參與搶救。ICU醫(yī)生和麻醉科主任很快到場參與救治，泌尿外科主任則在外講課無法及時趕來。</p><p class="ql-block">因DIC,盆腔廣泛滲血，值班的泌尿外科二線醫(yī)生無法完成膀胱輸尿管吻合手術，晚上八點多改由泌尿外科主任上臺手術，這時離首次呼叫泌尿科主任已過去了一個半小時。整個手術期間盆腔滲血嚴重，在膀胱輸尿管手術即將完成時，患者于20:35分再次出現(xiàn)心跳驟停，再次心臟按壓，麻醉科主任不斷加大電擊除顫的功率，10分鐘后患者心跳恢復。這期間曾把患者丈夫叫入手術室現(xiàn)場做知情交代，要其丈夫做最壞的打算。</p><p class="ql-block">21點，膀胱輸尿管吻合術完成，我用減張縫合線從腹膜到腹壁一次性關閉腹腔，21:08分送入ICU。</p><p class="ql-block">整個手術及救治過程歷時9小時28分，出血14000ml，心跳驟停2次，可謂是驚心動魄，險象叢生。</p><p class="ql-block">12月9日凌晨4點，患者神志清醒。其后在ICU治療14天，肺水腫、腎功能不全、缺血缺氧性腦病及DIC好轉，于12月23日轉入產(chǎn)科，12月31日痊愈出院。</p><p class="ql-block">很明顯，本病例如果第一時間泌尿外科主任能到場搶救，就不會出現(xiàn)第二次心跳驟停。本院或本地區(qū)最好的醫(yī)療資源參與搶救至關重要。</p><p class="ql-block">三、那個學科的病人那個學科主導，那個?？频膯栴}那個?？铺幚?lt;/p><p class="ql-block">這個產(chǎn)婦兇險性前置胎盤、胎盤穿透性植入、羊水栓塞、產(chǎn)后大出血、膀胱輸尿管損傷、心跳驟停兩次，膀胱輸尿管手術完成后，在沒有關腹的情況下，麻醉師要求直接轉ICU，我堅持關腹后再轉ICU，麻醉師是不想患者死在手術室，而我認為不關腹則患者更沒有存活的希望，我的病人應該由我主導。</p><p class="ql-block">四、專業(yè)技術問題，不是人多力量大就可以解決的。</p><p class="ql-block">2006年，我到一家區(qū)級醫(yī)院去搶救一個雙胎剖宮產(chǎn)羊水栓塞的產(chǎn)婦。剖宮產(chǎn)結束，產(chǎn)婦正準備送出手術室，突發(fā)心跳呼吸驟停，經(jīng)5個人25分鐘的心臟按壓才恢復心跳。那是一家綜合醫(yī)院，醫(yī)院院長親自到場，指揮搶救。我到時，手術間擠滿了各個學科的負責人，現(xiàn)場亂哄哄的，莫衷一是。好在院長明智，說了句“蘇主任來了，大家都聽他的。”，我看了看產(chǎn)婦的瞳孔，都已經(jīng)散大到邊緣了，覺得沒什么希望了，就說用點甘露醇脫水吧，用了甘露醇后，病人的瞳孔有縮小，我趕快說重新消毒鋪巾，做子宮切除，結果這個病人得救了，而且沒有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥。</p><p class="ql-block">五、MDT時行政領導要有所作為</p><p class="ql-block">有一次，在一家婦幼保健院，一個欣普貝生引產(chǎn)的病人發(fā)生羊水栓塞、心跳呼吸驟停，在搶救的過程中，麻醉師不聽從我的意見，非要去測量中心靜脈壓，花時較長，中斷升壓藥的使用。我告訴麻醉師，孕產(chǎn)婦年輕，有代償能力，中心靜脈壓高一點低一點沒有太大關系，結果血壓下降，患者心跳再次停止，結局不良。我們爭吵時，旁邊的醫(yī)務科長，不出聲。上級醫(yī)院的專家，你不聽人家，你請人家來干嘛？</p><p class="ql-block">六、有時一個問題涉及到多個學科，應該聽年資高的醫(yī)生和對這個問題更有研究醫(yī)生的意見。</p><p class="ql-block">比如說失血性休克、容量復蘇，大量輸血等外科系統(tǒng)都要涉及到的共同問題。</p><p class="ql-block">首先，要聽外科系統(tǒng)和麻醉科的，而不能聽內科的，因為不是內科出血。成分輸血和大量輸血需要較多的專業(yè)知識，如果疾病所屬科室的主任或負責人，對此比較熟悉，則聽從該科負責人的意見。</p><p class="ql-block">如果對輸多少液體，各種液體的比例；又如輸多少紅細胞、新鮮冰凍血漿、冷沉淀及血小板及其比例問題有爭議，可以進行簡單快速的協(xié)商，達成一致意見。當然，這時有權威專家在場，則聽從權威專家的意見。</p><p class="ql-block">不同國家或醫(yī)院，有些疾病的歸屬不同。比如乳腺疾病，在歐美一些國家屬于婦產(chǎn)科，而在我國則屬于外科。羊水栓塞搶救時，在歐美國家是麻醉科主導的，而在我國則是產(chǎn)科主導的。</p><p class="ql-block">七、多學科會診討論沒有達成一致或明確意見時，該疾病所屬科室的負責人要綜合各相關科室醫(yī)生給出的意見，結合本專業(yè)疾病的特點，做出明確的判斷或決定，是外科手術干預還是繼續(xù)保守治療。</p><p class="ql-block">比如有家醫(yī)院，產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后第一天就已肛門排氣，第二天出現(xiàn)惡心、嘔吐、低血壓休克，B超腹部出現(xiàn)大量液性暗區(qū)，血色素下降而不進行外科干預，結果病人結局不良。事后討論被質疑時卻推諉說全院會診沒有說再次開腹手術。</p><p class="ql-block">自己專業(yè)的疾病，所在專業(yè)的負責人，要敢于承擔責任，在患者病情發(fā)展的關鍵時刻，要做出決定去挽救患者的生命。</p><p class="ql-block">曾有個妊娠期急性脂肪肝產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)后進行血漿置換治療，由于凝血功能障礙，發(fā)生腹膜后血腫，腹膜后血腫屬于泌尿外科管轄范疇，他們平時處理原則是不進行外科干預，可自行吸收，如果發(fā)生感染，則穿刺引流。全院會診數(shù)次，該患者眼看血腫越來越大，壓迫肝臟和雙側腎臟，膽紅素和肌酐越來越高，術后三十五天，去甲腎上腺素用到極量已不能維持產(chǎn)婦的血壓，那天是周六，我自己急診主刀手術，從盆腔和后腹膜清出血腫加血液10500ml，腹膜后間隙用碘仿紗條填塞壓迫止血，分兩次抽出后腹膜及盆腔的碘仿紗條，病人得救了。</p><p class="ql-block">八、MDT寧可浪費資源和錢財，也要保住患者生命和健康</p><p class="ql-block">有時候病情危重和復雜，情況緊急，需要儲備資源和預先呼叫相關?？茖＜?，可能會造成浪費。比如前述提到搶救出血6400ml的香港產(chǎn)婦，因為擔心交通擁堵、多次去中心血站取血耽擱，最后病情控制后，多余部分血液制品。妊娠期急性脂肪肝腹膜后血腫的病人，住院70天，花費近100萬，沒有醫(yī)保，自費27萬，醫(yī)院墊付70多萬元。我還是很感謝深圳市政府的，這些超出的費用年終政府專項基金會報銷，使得我們在搶救患者時無后顧之憂。</p><p class="ql-block">還有一種情況，叫來的部分專家沒有派上用場。</p><p class="ql-block">2014年一家醫(yī)院產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血，子宮切除后出血仍然不能控制，下午三點叫我去會診，因為我在手術。我科副主任先去會診，我手術完畢時已是下午5點，副主任打來電話，出血仍然不能控制，讓我趕快去該院。我到時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦肥胖，子宮切除后，盆腔很深，術野暴露不清，無影燈照明不足，即叫人拿來小墊枕放在產(chǎn)婦臀部，抬高盆腔，加一手術床旁站燈，發(fā)現(xiàn)盆腔出血是左側髂內靜脈破裂所致。髂內靜脈破裂是會診婦科醫(yī)生，做髂內動脈結扎誤傷。</p><p class="ql-block">修補髂內靜脈需要血管外科醫(yī)生來實施，這時已是下午六點多鐘了，該院血管外科醫(yī)生已下班回家，盡管已通知該血管外科醫(yī)生火速趕回，為確保萬無一失，我還是叫了市醫(yī)院的血管外科主任來會診。此時患者低血壓休克、血氧飽和度也升不上去，我要求該院的麻醉師調整呼吸機參數(shù)及藥物，維持生命體征，但效果不佳，患者生命垂危，我又同時呼叫了市醫(yī)院的麻醉科主任、ICU主任到場。</p><p class="ql-block">市醫(yī)院血管外科主任到時，該院的血管外科醫(yī)生已將髂內靜脈修補完成，市醫(yī)院ICU主任到時，市醫(yī)院麻醉科主任已通過調整呼吸機參數(shù)和用藥，穩(wěn)定了患者的生命體征。這個病人得救了，但有兩個會診?？漆t(yī)生的浪費。</p><p class="ql-block">錢財和資源可以再生，而生命是不可再生的。</p><p class="ql-block">九、MDT的最后一個問題，也是最基本的問題。</p><p class="ql-block">許多產(chǎn)科醫(yī)生，對于孕產(chǎn)婦的癥狀、體征、實驗室檢查、影像學檢查等臨床表現(xiàn)，沒有基本的判斷。醫(yī)學基本理論、基本知識掌握不扎實，有些化驗報告異常都不知道或看不出來，這樣的話，如何去找多學科會診。</p><p class="ql-block">前幾年，有肺栓塞史的病人再次懷孕，多次化驗報告抗凝血酶Ⅲ嚴重低下，主診醫(yī)生不知道意味著什么，更不知道要找血液內科會診或如何處理，結果病人預后不良。</p><p class="ql-block">我個人認為產(chǎn)科醫(yī)生即是一個內科醫(yī)生，又是一個外科醫(yī)生，同時還是一個全科醫(yī)生。</p><p class="ql-block">因為，孕產(chǎn)婦會有各種各樣的內外科疾病，還有妊娠分娩本身帶來的疾病，你既要像內科醫(yī)生一樣會藥物治療，比如保胎治療就涉及許多藥物；又要像外科醫(yī)生一樣能做手術，除了剖宮產(chǎn)以外，你最好能做復雜的子宮切除，以便在產(chǎn)后出血時能快速切除子宮，挽救產(chǎn)婦生命；另外，產(chǎn)科醫(yī)生還得像全科醫(yī)生一樣，對各種疾病能有個大體的認識，能做初步的處理，最后還要知道把病人分診到相應的?？迫プ龈M一步的治療。</p><p class="ql-block">其實，要做一個好的產(chǎn)科醫(yī)生是不容易的。</p><p class="ql-block">2021年4月25日初稿完成與13:49</p><p class="ql-block"><br></p>