<p class="ql-block"> 這個(gè)患者是上上期的那個(gè)高位瘺頭靜脈弓相對(duì)狹窄的患者，前幾天做了手術(shù)，手術(shù)做了接近四個(gè)小時(shí)，累到吐血。</p><p class="ql-block"> 該患者右側(cè)高位瘺，肱動(dòng)脈與上臂頭靜脈吻合，單流出道。由于吻合口較大，B超實(shí)測(cè)直徑約8mm，血流量過(guò)大，頭靜脈弓相對(duì)狹窄明顯，導(dǎo)致整個(gè)瘺體擴(kuò)張扭曲，吻合口附近甚至達(dá)到直徑2—3公分，并進(jìn)行性膨大，形成長(zhǎng)6公分左右長(zhǎng)的瘤樣擴(kuò)張。</p><p class="ql-block"> 原本這個(gè)手術(shù)出于麻醉和止血上的考慮，我們想請(qǐng)血管外科做，但他們的意見(jiàn)和我們的意圖有差異。他們建議結(jié)扎原有高位瘺，左臂新建人造血管，這個(gè)手術(shù)比較簡(jiǎn)單。我們這邊考慮患者雙前臂已經(jīng)內(nèi)瘺失敗，左上臂也只能做人造血管，右上臂的內(nèi)瘺直接封閉未免可惜，是否可以減壓或限流或分流，保存原有內(nèi)瘺或右臂通路。</p><p class="ql-block"> 為什么沒(méi)有考慮頭靜脈弓的擴(kuò)張或支架術(shù)？因?yàn)轭^靜脈弓的狹窄是相對(duì)的，內(nèi)瘺流量過(guò)大是主要原因，單純擴(kuò)張效果不佳，很快會(huì)再次狹窄，支架在這個(gè)部位放置受限。而且即使開(kāi)放頭靜脈弓順利，大量血液回流是否對(duì)心功能有巨大影響。</p><p class="ql-block"> </p> <p class="ql-block"> 我們?cè)O(shè)計(jì)了一個(gè)人造血管橋接，繞過(guò)擴(kuò)張段（黃線(xiàn)），再把擴(kuò)張段兩頭結(jié)扎（灰線(xiàn)）。這樣瘤體斷流，人造血管限流，原通路上半截還可用。但有個(gè)醫(yī)生提醒說(shuō)，那你不如直接做一個(gè)前臂人造血管接到瘤體兩端更好，雖然損傷大點(diǎn)，但本質(zhì)和前面的手術(shù)差不多，還有人造血管可以穿刺。我一想，對(duì)呀，就這么干，人造血管雖然做了不能馬上穿刺，但還有成熟的高位瘺體可以穿刺嘛。說(shuō)干就干，于是走上作死之路。手術(shù)路線(xiàn)設(shè)計(jì)如首張圖片。</p><p class="ql-block"> 理想總是美好，現(xiàn)實(shí)充滿(mǎn)骨刺。其實(shí)我們?cè)趧?dòng)脈瘤剝離和人造血管方面經(jīng)驗(yàn)豐富，但兩者結(jié)合的難度大大增加。肱動(dòng)脈近心段分離上血管鉗阻斷血流，內(nèi)瘺仍有明顯震顫，什么意思(???.???)????哪里來(lái)的動(dòng)脈供血？加一步，分離內(nèi)瘺吻合口段，直接控制吻合口血流。為減小損傷，沒(méi)有做大切口全程暴露，而是瘤體兩側(cè)對(duì)稱(chēng)小切口，然后血管鉗分離對(duì)穿血管上下側(cè)后穿線(xiàn)結(jié)扎。準(zhǔn)備在瘤體兩端做切口，用以吻合人造血管時(shí)，發(fā)現(xiàn)瘤體壁內(nèi)多發(fā)鈣化限制了切口部位，切開(kāi)瘤體壁發(fā)現(xiàn)血管壁巨厚，外壁結(jié)締組織軟糯，內(nèi)皮糟脆，縫合如同走鋼絲。所用的內(nèi)支撐型人造血管以血管夾的力量居然無(wú)法完全夾閉，靜脈端的血液回流入人造血管造成栓塞，使我們千辛萬(wàn)苦縫合好人造血管后發(fā)現(xiàn)沒(méi)有血流，于是拆開(kāi)動(dòng)脈縫合口抽吸血栓。再次縫合好，血流通暢后發(fā)現(xiàn)原瘺口太大，不限流的話(huà)殘留端壓力太高，可能再次擴(kuò)張，于是做內(nèi)瘺口限流……，結(jié)果是患者手臂術(shù)后有點(diǎn)像科學(xué)怪人弗蘭肯斯坦(~_~;)。</p> <p class="ql-block"> 但結(jié)果還不錯(cuò)，人造血管通暢，瘤體縮小，近心端瘺體血流保持，壓力明顯下降，血透穿刺無(wú)礙。手術(shù)做了三個(gè)半小時(shí)，半路都想放棄，但自己作的死，跪著也得走完，于是這條荊棘之路終于走通了。</p><p class="ql-block"> 但是，告誡各位，這種手術(shù)沒(méi)有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)積累的不要輕易嘗試，情況不好的患者不要嘗試，不太合作的患者不要嘗試，仔細(xì)評(píng)估，做好預(yù)案，不要真把自己作死了～(￣▽?zhuān)?~。</p><p class="ql-block"> 醫(yī)療方案沒(méi)有真理，為病人服務(wù)是主旨，我們做的不是最好，但盡全力。不喜歡被指責(zé)，不忌諱交流和指導(dǎo)，謝謝觀(guān)看。</p>