球囊擴(kuò)張手術(shù)目前在血液透析血管通路維護(hù)手術(shù)中占有的比重逐年增加，而最常見的為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的球囊擴(kuò)張手術(shù)。在我們常見的狹窄PTA中，總會(huì)遇見一些難以打開的病變，這時(shí)候有一些方法可以嘗試：細(xì)針穿刺、導(dǎo)絲刻痕、小球囊技術(shù)等當(dāng)然，超高壓球囊以及切割球囊也是其中的一個(gè)選擇。前面已經(jīng)很多老師分享了比較難打開的狹窄病變使用Cutting balloon，今年3月獲得試用切割球囊的機(jī)會(huì)，所選擇的病例是臨床上也比較容易見到的內(nèi)膜增生病變，就此與普通高壓球囊有所比較，特稍作總結(jié)分享給各位。因水平有限，有不對(duì)的地方請(qǐng)各位老師指正。<div><br></div> 患者為58歲男性，糖尿病病史20+年，于2019年6月11日外院行左腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈端側(cè)內(nèi)瘺，因多發(fā)狹窄（Ib+前臂中段瘺靜脈分叉處），于2019年7月09日給予超聲引導(dǎo)下肘下瘺靜脈逆血流入路 Mustang 6-40球囊擴(kuò)張，術(shù)中發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈內(nèi)徑2.0mm，鈣化明顯，因術(shù)中吻合口處未能打開，隨后給予近段重建，術(shù)后流量600ml/min；2020年4月10日，因流量欠佳，超聲發(fā)現(xiàn)重建后吻合口下游0.5cm處約4cm長(zhǎng)，最窄處0.8mm狹窄，給予Conquest 6-40瘺靜脈入路擴(kuò)張，術(shù)中球囊造成吻合口處內(nèi)膜撕裂，給予低壓貼敷后好轉(zhuǎn)，術(shù)后肱動(dòng)脈流量580ml/min；2020年10月隨訪以來(lái)患者內(nèi)瘺原PTA處內(nèi)膜增厚，患者一直未處理；2021年3月8日擬收入住院處理，次日來(lái)院時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺閉塞而收入擬手術(shù)治療。<div> </div> <p class="ql-block">術(shù)前超聲檢查</p> 2021.3.8擬收入住院前一日超聲 此段視頻為平面外，也就是橫斷面掃查；為吻合口到肘部靜脈全程掃查，可見病變部位為吻合口到第一個(gè)內(nèi)瘺靜脈分叉處，其近心端大致正常。如此平面內(nèi)與平面外相結(jié)合，有助于避免遺漏病變。 手術(shù)方案制訂上，考慮到吻合口上游動(dòng)脈雖然有鈣化，但未見明顯狹窄，既往使用6mm高壓球囊，初次試用，仍考慮嘗試6mm切割球囊；而且6mm切割球囊無(wú)法處理動(dòng)脈病變，此次靶病變?yōu)槲呛峡诘蒋涭o脈第一個(gè)分叉部位，相對(duì)平直，可以瘺靜脈逆血流穿刺；而且，瘺靜脈分叉的存在讓穿刺時(shí)不至于因?yàn)檠墀d攣等因素導(dǎo)致瘺靜脈被完全阻斷，不容易形成血栓閉塞。最終，在動(dòng)脈穿刺段近心端穿刺置鞘實(shí)施手術(shù)。 常規(guī)消毒鋪巾就不贅述，手術(shù)在超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，全程幾乎無(wú)痛。 初學(xué)時(shí)，穿刺時(shí)盡可能平面內(nèi)與平面外相結(jié)合，當(dāng)然熟練后怎么做就看自己喜好了。 因?yàn)榍懈钋蚰沂褂玫氖?8導(dǎo)絲系統(tǒng)，這里為了避免浪費(fèi)導(dǎo)絲，我直接使用了18導(dǎo)絲過(guò)病變，視頻中可以看見導(dǎo)絲幾乎與狹窄貼合而過(guò)，可見狹窄的嚴(yán)重程度。 緩慢擴(kuò)張的過(guò)程各位可以看其他相關(guān)視頻，這里不做贅述。 完全打開后，效果比較明顯。當(dāng)然，后期通暢情況才是比較讓我關(guān)心的，畢竟切割球囊價(jià)格還是讓我比較肉疼。 這是手術(shù)后效果的截圖，術(shù)前0.8mm左右管腔，術(shù)后3.2mm。 除了瘺靜脈狹窄外，該患者動(dòng)脈條件欠佳，這也是讓我不那么想做重建手術(shù)的一個(gè)原因。 術(shù)后即刻流量還行，形態(tài)上狹窄解除，血流量也能達(dá)到要求，隨即結(jié)束手術(shù)。 術(shù)后1個(gè)月隨訪，動(dòng)脈近角還好。 術(shù)后1個(gè)月隨訪，吻合口也沒啥問(wèn)題。 吻合口流出道還是存在狹窄，1.8mm內(nèi)徑有點(diǎn)讓人擔(dān)心?；仡櫴中g(shù)中，確實(shí)在該處貼敷時(shí)間較短。 以前0.8mm處血管目前還算可以，能有3.9mm左右內(nèi)徑。 血流量477ml/min，然而細(xì)心的各位可能會(huì)發(fā)現(xiàn)肱動(dòng)脈內(nèi)徑比較術(shù)中要小0.04，考慮為檢查誤差，這樣一比對(duì)，感覺肱動(dòng)脈流量肯定要超過(guò)500+，故暫時(shí)繼續(xù)觀察隨訪。 在隨訪1月后，我們繼續(xù)隨訪，目前已經(jīng)術(shù)后5個(gè)月，看起來(lái)吻合口流出道附近似乎比以前好一些。但是距離吻合口20mm左右處內(nèi)膜增生繼續(xù)形成，狹窄逐步開始。 除平面內(nèi)之外，我們繼續(xù)平面內(nèi)觀察。確實(shí)內(nèi)膜增生導(dǎo)致狹窄較前有所加重。 吻合口流出道，從視頻中看起來(lái)還好，然而具體數(shù)據(jù)采集后發(fā)現(xiàn)內(nèi)徑1.7mm。 動(dòng)脈穿刺段與吻合口間有短段狹窄，內(nèi)徑開始讓人堪憂。 然而，讓人高興的是，患者目前泵控流量260-280ml/min沒有問(wèn)題，透析充分性尚可。所以，患者仍繼續(xù)隨訪中。 切割球囊目前看來(lái)的確有優(yōu)勢(shì)，雖然因?yàn)槲茨芰舸嬷皥D片，但是個(gè)人確實(shí)感覺到通暢時(shí)間上切割球囊對(duì)于此類內(nèi)膜增生嚴(yán)重且動(dòng)脈本身?xiàng)l件不好造成流量欠佳的患者，比普通高壓球囊有一定優(yōu)勢(shì)。但因?yàn)閭€(gè)人做的例數(shù)少，而且未能與DCB等其他做對(duì)比，無(wú)法給出足夠讓人信服的數(shù)據(jù)。但是，至少切割球囊給我們提供了一個(gè)思路，提供多了一個(gè)武器，多給了患者一個(gè)機(jī)會(huì)。期待我們一起協(xié)作，拿出不管是陰性還是陽(yáng)性結(jié)果，至少是個(gè)真實(shí)世界的結(jié)論。 在此，再次感謝波士頓科學(xué)對(duì)我們工作的支持，期待后期該病例的隨訪結(jié)果。如果各位有意愿，可以私聊討論。謝謝！