郭主任話肝病 ——對(duì)付脂肪肝，我有妙招！

寧夏康元澤潤(rùn)醫(yī)院~俞珍

??????后續(xù)來(lái)了 　　經(jīng)過(guò)上回的分析，我們已經(jīng)幫助小趙找到了他患中度脂肪肝的原因了，也帶他重新認(rèn)識(shí)了脂肪肝并分析了導(dǎo)致脂肪肝發(fā)生的一系列危險(xiǎn)因素。 俗話說(shuō)得好：大事原從小事起，重病常從輕病來(lái)。小趙目前所患為中度脂肪肝，為防止疾病進(jìn)一步進(jìn)展，當(dāng)務(wù)之急就是要做好對(duì)脂肪肝的評(píng)估和治療工作。具體如何評(píng)估？評(píng)估方法有哪些及如何選擇？之后又該如何對(duì)癥治療？ 人前搖扇，醒木拍桌；各位看官，你細(xì)聽(tīng)分說(shuō)?。ㄐ≮w表示自己已經(jīng)早早坐在跟前，準(zhǔn)備聽(tīng)“老師傅”好好上一課了?。?lt;/p> 疾病的評(píng)估 　　所謂“前人栽樹(shù)，后人乘涼”，沒(méi)有肝病學(xué)術(shù)研究者的探路前行，我們又怎能踏著其足跡在享受成果之余又能繼續(xù)前行？對(duì)脂肪肝的疾病評(píng)估，肝病研究者已經(jīng)在相關(guān)指南中詳細(xì)闡述。 對(duì)于非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的疾病評(píng)估方法如下： ●臨床疑診NAFLD和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）時(shí)，需要排除過(guò)量飲酒、基因3型丙型肝炎病毒（HCV）感染、自身免疫性肝炎以及藥物性肝損傷等可以導(dǎo)致肝脂肪變的其他病因，并判斷是否并存慢性乙型肝炎等肝臟疾病。 ●慢性肝炎合并NAFLD以及NAFLD合并藥物性肝損傷，可能會(huì)導(dǎo)致更為嚴(yán)重的肝損傷，需要客觀評(píng)估代謝性危險(xiǎn)因素在這類(lèi)患者肝脂肪變和肝損傷中的作用。 ●通過(guò)病理學(xué)和（或）影像學(xué)檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)的脂肪肝患者，除需檢測(cè)肝生物化學(xué)指標(biāo)外，還應(yīng)篩查代謝綜合征相關(guān)組分，并重視適量飲酒與代謝性危險(xiǎn)因素在脂肪肝發(fā)病中的交互作用。 ●穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）是評(píng)估無(wú)糖尿病人群胰島素抵抗的替代方法，有助于體質(zhì)量正常且無(wú)代謝危險(xiǎn)因素的隱源性脂肪肝患者NAFLD的診斷。 ●血清肝纖維化標(biāo)志物和評(píng)分系統(tǒng)以及肝瞬時(shí)彈性檢測(cè)可以用于排除NAFLD患者存在進(jìn)展期肝纖維化，并可用于隨訪監(jiān)測(cè)肝纖維化的進(jìn)展。 ●當(dāng)無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)方法不能判斷脂肪性肝炎或血清生物化學(xué)指標(biāo)異常的病因時(shí)，建議用肝活組織檢查協(xié)助診斷。 　　對(duì)于酒精性肝?。ˋLD）的疾病評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下： 有多種方法可用于評(píng)估ALD的嚴(yán)重程度及近期存活率，主要包括： ①　Child-Pugh分級(jí)；②　凝血酶原時(shí)間-膽紅素判別函數(shù)（Maddrey判別函數(shù)）；③　終末期肝病模型（MELD）積分；④　Glasgow酒精性肝炎評(píng)分（GAHS）；⑤　ABIC評(píng)分；⑥　Lille評(píng)分；⑦　瞬時(shí)彈性成像等。 其中Maddrey判別函數(shù)有較高價(jià)值，其計(jì)算公式為：4.6×凝血酶原延長(zhǎng)時(shí)間（s）+血清總膽紅素（TBil）（mg/dL），得分>32分表示有很高的30 d病死率。MELD積分>18分、Glasgow酒精性肝炎評(píng)分>8分、ABIC評(píng)分>9分提示預(yù)后不良。重癥酒精性肝炎糖皮質(zhì)激素治療7 d時(shí)可使用Lille評(píng)分評(píng)估，評(píng)分>0.45分提示激素?zé)o效。 疾病的治療 在對(duì)脂肪肝進(jìn)行合理評(píng)估后，再進(jìn)行針對(duì)性的治療，二者相輔相成，相得益彰。 （一）NAFLD治療 治療NAFLD的首要目標(biāo)為減肥和改善胰島素抵抗（IR），預(yù)防和治療代謝綜合征（MetS）、2型糖尿?。═2DM）及其相關(guān)并發(fā)癥，從而減輕疾病負(fù)擔(dān)、改善患者生活質(zhì)量并延長(zhǎng)壽命；次要目標(biāo)為減少肝脂肪沉積，避免因“附加打擊”而導(dǎo)致NASH和慢加急性肝功能衰竭；對(duì)于NASH和脂肪性肝纖維化患者還需阻止肝病進(jìn)展，減少肝硬化、肝細(xì)胞癌（HCC）及其并發(fā)癥的發(fā)生。 治療NASH的目標(biāo)是脂肪性肝炎和纖維化程度都能顯著改善，至少要達(dá)到減輕肝纖維化而脂肪性肝炎不加劇，或者NASH緩解而纖維化程度不加重。 具體的干預(yù)措施如下： ●肝活組織檢查證實(shí)的單純性脂肪肝患者僅需通過(guò)飲食指導(dǎo)及體育鍛煉來(lái)減輕肝脂肪沉積，NASH特別是合并顯著肝纖維化患者則需應(yīng)用保肝藥物治療。 ●高度疑似NASH或進(jìn)展期肝纖維化但無(wú)肝活組織檢查資料的NAFLD患者，也可考慮應(yīng)用保肝藥物治療。 ●NASH相關(guān)終末期肝病和肝細(xì)胞癌患者可以進(jìn)行肝移植手術(shù)治療，肝移植總體生存率與其他病因肝移植相似，但是肝移植術(shù)后心血管相關(guān)病死率較高。 ●生活方式干預(yù)：健康飲食、加強(qiáng)鍛煉并修正不良行為等。 ●飲食方面要限制能量攝入、調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)和避免不良膳食行為。通過(guò)低熱量飲食伴或不伴體育鍛煉來(lái)減輕體質(zhì)量，通?？梢詼p少肝脂肪沉積。 ●中等量有氧運(yùn)動(dòng)和（或）阻抗訓(xùn)練均可降低肝臟脂肪含量，患者選擇能長(zhǎng)期堅(jiān)持并感興趣的訓(xùn)練方式即可。 ●控制飲酒量，并嚴(yán)格避免過(guò)量飲酒；多飲咖啡和茶可能有助于NAFLD患者康復(fù)。 （二）ALD治療 ALD的治療原則是：戒酒和營(yíng)養(yǎng)支持，減輕ALD的嚴(yán)重程度，改善已存在的繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不良和對(duì)癥治療酒精性肝硬化及其并發(fā)癥。 (1)戒酒 ①完全戒酒是ALD最主要和最基本的治療措施。戒酒可改善預(yù)后及肝組織學(xué)損傷、降低門(mén)靜脈壓力、延緩纖維化進(jìn)程、提高所有階段ALD患者的生存率。戒酒過(guò)程中應(yīng)注意防治戒斷綜合征。此外，ALD患者是否需要藥物干預(yù)、用哪些藥物干預(yù)需根據(jù)患者病情，采取個(gè)體化治療。 ②戒酒后肝臟炎癥、纖維化可仍然存在。若證實(shí)肝臟有炎癥和肝纖維化分期≥F2的患者應(yīng)接受藥物治療。 ③酒精性肝硬化患者需積極防治并發(fā)癥，在戒酒3～6個(gè)月后可考慮肝臟移植治療終末期肝病。 (2)營(yíng)養(yǎng)支持 ALD患者需良好的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)在戒酒的基礎(chǔ)上提供高蛋白、低脂飲食，并注意補(bǔ)充維生素B、維生素C、維生素K及葉酸。酒精性肝硬化患者主要補(bǔ)充蛋白質(zhì)熱量的不足，重癥酒精性肝炎患者應(yīng)考慮夜間加餐（約700 kcal/d），以防止肌肉萎縮，增加骨骼肌容量。 了解完上述關(guān)于脂肪肝的評(píng)估和治療后，小趙頓感醍醐灌頂，好似一下子打開(kāi)了新世界的大門(mén)?！皩?duì)癥下藥難道還治不了你！”（這只是小趙的內(nèi)心潛臺(tái)詞而已……） 目前基于臨床治療的同時(shí)，在生活中如何更好地干預(yù)，如飲食、運(yùn)動(dòng)等，也需要我們同等重視。本回已經(jīng)對(duì)脂肪肝患者飲食和運(yùn)動(dòng)進(jìn)行了概括性的介紹，后期將具體分析。 各位朋友們，寧夏康元澤潤(rùn)醫(yī)院肝膽科，是經(jīng)銀川市衛(wèi)健委批準(zhǔn)的“銀川市肝病重點(diǎn)專(zhuān)科”，我們將竭誠(chéng)為每一位朋友提供最專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療服務(wù)！如果您對(duì)于疾病或身體健康方面有任何疑問(wèn)，均可隨時(shí)撥打健康熱線或郭建平主任手機(jī):0951-6090797 13895070615我們隨時(shí)為您提供專(zhuān)業(yè)免費(fèi)的解答！