<p class="ql-block"> 今日是高考的第二天，萬千有志青年奔赴考場去體驗自己人生中極其重要的一次拼搏，成是人生，不成也是人生，終究是經(jīng)歷，是人生中的一份沉淀………</p><p class="ql-block"> 忽然之間頭腦中閃現(xiàn)出一句話，為什么要讀書？？ 呵呵，前段時間參加讀五年級女兒的家長會，每個家長前面都有一張字條，就是問的這個問題。。我偷瞄了一下旁邊幾個小朋友的答案，有答為中華之崛起而讀書的，有答為創(chuàng)造美好生活而讀書的，有答為了今后找一份好的工作而讀書的等等之類，興沖沖的翻看女兒的答案，頓時就讓我無語了………答曰：沒有想過這個問題?。?！干脆利落，真實的讓我語塞，無法評價這個答案的好與否。。想當年我讀高三的時候，每每在我想松懈的時候，腦袋中總是浮現(xiàn)出曾經(jīng)在夏天炎炎烈日下搞雙搶的情景，那種艱辛或許只有體驗過的人才知道。為了擺脫這種生活，除了讀書高考躍龍門，對于那個時候大部分的農(nóng)村孩子來說，真是別無他法?。【褪沁@么簡單，也就是這么直接。。遠大的理想，宏偉的志向或許在大多數(shù)人心中都是不存在的。。</p> <p class="ql-block"> 近期網(wǎng)上河北衡水高三學生張錫鋒的關于普通人高考的演講視頻提及：我就是一只來自鄉(xiāng)下的土豬，也要立志，去拱了大城市里的白菜?。∴?，是的，我也是那支土豬，也只能通過高考來改變自己的命運，改變家里幾代都是農(nóng)村人的命運。乎-----有理想，有志向還是好的。。要是當年我沒有要擺脫在烈日下搞雙搶的志向，估計現(xiàn)在還在老家守著我家那一畝三分地，種種西瓜，摘摘棉花，呵呵，不過讓我現(xiàn)在來看，其實也挺好～～～～人生有很多條路，也有很多種選擇，哪條是對，哪條是錯，或許只有天知道。。。</p><p class="ql-block"> 唉，啰哩啰嗦，講了這么多，確實是對高考日有點點感悟，不由自主，不由自主?。?lt;/p> <p class="ql-block"> 咱們還是言歸正卷聊點正題吧。呵呵。</p><p class="ql-block"> 嗯～～我今天要講啥來著？</p><p class="ql-block"> 哦，對了。七年之癢??！</p><p class="ql-block"> 啥叫七年之癢？？真實意義是很深刻的，我就不深層次的挖掘了。我這只是掛羊頭賣狗肉的取了個這個題目，稍微搭了點邊。。故事還得從頭說起………</p><p class="ql-block"> “沒有什么能夠阻擋，我對自由的向往～～～”，手機鈴聲又響了。</p><p class="ql-block"> “喂，你好。哪位?。俊?lt;/p><p class="ql-block"> “@哦：；-/。？。？！”</p><p class="ql-block"> “不好意思，麻煩你講下普通話，你講方言我聽不懂?！彪娫捘穷^先是傳來一通的方言，可伶我真是一句都沒聽懂。</p><p class="ql-block"> “哦，哦。徐醫(yī)生啊，我這個內(nèi)瘺好像有點問題了，每次打針的時候動脈那里要壓比較久，是不是要來看看啊?！?lt;/p><p class="ql-block"> “哦，那估計是有點問題了，估計上面有狹窄了，壓力高了。你當時是個啥子情況??？啥時候做的手術啊？？”</p><p class="ql-block"> “啊，徐醫(yī)生啊，你不記得我啦？？”</p><p class="ql-block"> “那個，不好意思啊，看病的病友有點多，可能沒記住～～”</p><p class="ql-block"> “我就是那個內(nèi)瘺閉了七年，你去年幫我又疏通的XXX啊?。 ?lt;/p><p class="ql-block"> “哦，哦，那我知道了。。呵呵，你講名字不一定記得，講病情就曉得了，不好意思啊，醫(yī)生的通病，還是得改。?！?lt;/p><p class="ql-block"> “要不你明天過來給我看看吧，看要不要處理。。”</p><p class="ql-block"> “好的。我明天去找你啊，你看看是不是要給我用上次那個球囊擴張一下，我就想好好的保著這個瘺，實在是不容易啊?！?lt;/p><p class="ql-block"> “要的。要的?！?lt;/p><p class="ql-block"> 一通電話，讓我把思緒又拉回了幾個月前。想起剛接觸這個大姐時的情形。。人和人之間還是要充分的信任，你給了我信任，我或許就能給你不一樣的驚喜。。。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block"> “徐老師，徐老師，這里有個病友要麻煩你看下，據(jù)說是你們七年前給插的長期管，現(xiàn)在流量有點不好了?！?lt;/p><p class="ql-block"> “哦，啥情況啊，一根長期管用了7年，還可以啊。。有靜脈曲張嗎？？”</p><p class="ql-block"> “靜脈曲張還好?；颊弑救讼胱鱿轮娜斯ぱ堋！?lt;/p><p class="ql-block"> 看看吧。。來到病友床前。。</p><p class="ql-block"> “你就是徐醫(yī)生啊，好像我這個管子就是你以前幫我插的，你這看上去還是幾年前那么年輕?。?！”</p><p class="ql-block"> “大姐。別開玩笑。我都一把年紀了，還年輕啥。。怎么想做下肢人工血管??？？”</p><p class="ql-block"> “這個脖子上的管子用了七年了，現(xiàn)在有點堵了，手上又沒得地方做瘺，聽別人說可以做腿上的人工血管啊。?！?lt;/p><p class="ql-block"> “哦。那怎么以前一開始沒做瘺?。?？”</p><p class="ql-block"> “做了啊，兩邊手都做了，。后面閉了，就做了長期管啊，好像還是到附三你幫我插的?！?lt;/p><p class="ql-block"> “七年前，嗯。有可能吧????????”</p><p class="ql-block"> 哦。以前做過內(nèi)瘺?。?？一句話點醒了我！?。∽鲞^內(nèi)瘺，閉了7年？？？超聲看看，有沒有腔？挑戰(zhàn)下?。?！</p><p class="ql-block"> 心里這么想，還是試探性的跟這個大姐說：“大姐，你想搞一條自己的瘺不？？”</p><p class="ql-block"> “想啊，做夢都想?。⌒灬t(yī)生，你有辦法？？”</p><p class="ql-block"> “嗯，現(xiàn)在有個技術，叫球囊擴張，可以把以前有些閉了的瘺再打通，你愿意嘗試不？”</p><p class="ql-block"> “愿意，愿意，不過徐醫(yī)生，我這都閉了7年了，還能打通不？？”</p><p class="ql-block"> “嗯，這個我要仔細幫你檢查才知道，我也不能保證成功。。而且你這個管子插了7年了，有可能靠近心臟這里的血管有狹窄了，打通后有可能這個手會有腫得可能。最好可以先去做個造影的檢查明確下。”</p><p class="ql-block"> “那如果造影檢查有問題，腫了怎么搞呢？？徐醫(yī)生”</p><p class="ql-block"> “腫了可以再搞球囊擴張打通靠近心臟那里的血管啊。?！?lt;/p><p class="ql-block"> “那徐醫(yī)生，要不你先幫我看看，這個瘺有打通的可能性不？？有的話，你看要不先把我打通，如果腫了再說？？如果不腫，那我不就賺了，相信你。你看著辦??！”</p><p class="ql-block"> 呵呵，病友的信任其實就是壓力啊。。</p><p class="ql-block"> 通過仔細評估，發(fā)現(xiàn)坐前臂閉塞了7年的這個內(nèi)瘺動脈尚可，瘺靜脈全程都有有管腔存在，沒有明顯的鈣化，吻合口處顯像還可以，患者雖然有7年的導管病史，但是胸壁，脖子都沒有看到明顯的靜脈曲張，沒有腫脹。。中心靜脈就是有狹窄至少目前是沒有癥狀的。。通過我們前期開通閉塞血管的經(jīng)驗，有開通的可行性。而且患者意愿強烈，能理解相關的并發(fā)癥，對個人充分的信任?。?lt;/p><p class="ql-block"> 那就剩下一個字：干！</p><p class="ql-block"> 下圖就是當時內(nèi)瘺的圖片</p> <p class="ql-block"> 這是當時的吻合口和閉塞內(nèi)瘺的圖片。</p><p class="ql-block"> 呵呵。具體過程就不細敘了。大體就是我們選擇了從橈動脈遠心端入路，通過調(diào)整導絲，順利過了吻合口到前臂瘺靜脈，再通過近乎閉塞的肘正中頭靜脈到達前臂的頭靜脈，用5mm的球囊進行全程擴張，然后撤除球囊，這條閉塞了7年的內(nèi)瘺就這樣神奇的打通了。。呵呵，就是這么簡單！手術也沒有開始預想的那么困難。。唉有時候真是世事難料啊。。</p><p class="ql-block"> </p> <p class="ql-block"> 這是當時擴張后的圖片</p> <p class="ql-block"> 這是擴張后的血流圖?？梢姱涭o脈吻合口處，似乎有內(nèi)膜的撕裂伴狹窄。</p> <p class="ql-block"> 這是術后1天復查的彩超</p> <p class="ql-block"> 術后2周多后，這個大姐來復查，呵呵，流量竟然挺好，也沒有出現(xiàn)腫脹手，實在是結局讓人太欣慰了，我們給做了穿刺兩次，透析效果挺好。。于是，七年后，這位大姐和她的導管分手了??！</p><p class="ql-block"> 導管就像是她的愛人，兩個終究是沒有過7年這個癢，分手了！！呵呵。不過這個大姐倒是非常的開心。。對這來之不易的內(nèi)瘺異常的珍惜，呵護有加，是球囊擴張這一新技術實實在在的獲益者。。</p><p class="ql-block"> 這次從去年10月開通到這次出現(xiàn)問題，過去了7個多月，我們通過檢查，發(fā)現(xiàn)只是穿刺點那里有個靜脈瓣伴狹窄，其他部位的血管都挺好，很輕松的就擴張下解決了。大姐也很高興的住了兩天就回去了。。。</p><p class="ql-block"> </p> <p class="ql-block"> 這是這個病友的手術時間軸。</p> <p class="ql-block"> 故事講完了，聊點學術的吧。</p><p class="ql-block"> 第一：對于閉塞的內(nèi)瘺，多久后的能開通？？？這是一個無法確定的答案。據(jù)我所知重慶醫(yī)科大附屬第一醫(yī)院萬梓鳴涂波團隊，開通過閉塞超過10年的內(nèi)瘺，本例病例為7年。。或者還有兄弟單位開通過更長時間的，我不了解。。所以，個人覺得，時間不是問題。。</p><p class="ql-block"> 第二，對于新建閉塞不成熟的內(nèi)瘺，能不能開通，多久后可以考慮開通？個人曾經(jīng)開通過幾個剛建后第二天就閉塞的病例。當然是在十余天后，傷口愈合周圍組織黏連后。。曾經(jīng)核工業(yè)二一五醫(yī)院的劉國教授曾說，做瘺，一期保通，二期保暢。對于這種新建就閉的內(nèi)瘺，我想可以理解為，一期保接通，二期保開通，可能需要三期保暢，當然大部分二期就可以了。。</p><p class="ql-block"> 第三，既然時間不是問題，那是不是所有的閉塞的內(nèi)瘺都能開通？？？呵呵，我只能說理論上是這樣的。實際上并不是所有的都適合開通。。能開通還是只有一部分。。。如果在超聲下看不清明顯的閉塞的血管輪廓或者管腔，奉勸不要嘗試，管腔都看不清，幾率太小，反正我是不行。。此外對于血管瘺靜脈或吻合口有明顯鈣化伴長久閉塞的，做過的兄弟姐妹們應當知道其中的艱辛。。反正我是不會去做，太難，成功率太小。不建議去做。此外個人經(jīng)驗技術水平是一個非常重要因素，并不是所有的閉塞內(nèi)瘺都可以去嘗試開通的。。</p><p class="ql-block"> 第三入路的選擇？ 入路的選擇一定不要固定思維?？赡苡行┎±枰鄠€入路。通常這種長久閉塞的內(nèi)瘺吻合口都有閉塞。從動脈入路有時候不一定是個好的選擇。如果瘺靜脈有一段好的穿刺點，逆血流或許更好。當然有時候多個入路的嘗試是最佳選擇。</p><p class="ql-block"> 第四，器械的選擇？首先得有一臺好的超聲。對于長久閉塞的內(nèi)瘺，有血管腔存在是至關重要的，如果超聲不好，看不清血管腔，很容易捅破，只要一捅破，失敗的概率增加很多很多。。。所以一臺好的超聲是基礎。其次，推薦橈鞘，就是長鞘，因為針小，有些時候需要從動脈入路相對好穿刺，此外導絲相對較小可能對某些部位更容易通過。對于長段的閉塞病變，長鞘能更好的提供遠距離的支撐力。再次對球囊的要求。推薦使用推送桿相對支撐力好一點的球囊，道理也是一樣，長段閉塞，管腔小，球囊在管腔沒前行，摩擦力會更加大。操作桿太軟，有時候導絲過了，球囊半天過不了。至于導絲，當然手上除了0.035的外，還能有0.018可能更好，借助單彎。。還有就是球囊大小，除次能從4mm開始到5mm最好，但是我們幾乎都是用5mm的球囊大小的球囊。長度4-6cm的比較靠譜。太短不推薦。能更長可能會更好點。此外對于判定導致閉塞的狹窄部位能用藥物涂層球囊不知道是不是更好？？？</p><p class="ql-block"> 唉啊，，不寫了。老婆催著回家了，再不回家，家庭矛盾了。。有機會再和大家絮叨絮叨，交流交流。。最后總結下，球囊擴張確實能解決很多內(nèi)瘺的問題，但是球囊擴張也絕不是萬能的。。好的武器需要綜合的評估，不能一味的追求使用一種手段解決問題。需要開放思維多種方式結合找到一條適合病人的方式，那才是最好的方式?。?！</p>