<p class="ql-block">1 我知道低密度脂蛋白膽固醇是“壞”膽固醇，那剩下的這些指標(biāo)是什么？</p><p class="ql-block">血脂是指人體血液循環(huán)中的脂質(zhì)，常見(jiàn)的血脂化驗(yàn)單上包括四種基礎(chǔ)項(xiàng)目：總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇（“壞”膽固醇、低一些更好）、高密度脂蛋白膽固醇（“好”膽固醇、高一些更好）。</p> <p class="ql-block">我們所說(shuō)的高脂血癥，其實(shí)是血脂異常的一種，可以是某種或多種血脂成分的升高。例如高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合性高脂血癥（以上兩者皆有）、高低密度脂蛋白血癥。也可以是某種成分的降低，例如低高密度脂蛋白血癥。</p><p class="ql-block">一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)生更關(guān)注低密度脂蛋白膽固醇的水平，因?yàn)檫@個(gè)指標(biāo)和心梗、腦梗等心腦血管事件的關(guān)系更為密切，我們也有明確的手段可以干預(yù)。嚴(yán)重高甘油三酯血癥則與胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)。</p><p class="ql-block">有些醫(yī)院的化驗(yàn)單上還會(huì)有非高密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白B、載脂蛋白A1、脂蛋白（a）等，這些指標(biāo)與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)也有一定關(guān)聯(lián)。</p><p class="ql-block">2 化驗(yàn)單上沒(méi)有箭頭，說(shuō)明我的血脂是正常的？</p><p class="ql-block">并不是這樣的，根據(jù)每個(gè)人的基礎(chǔ)疾病、風(fēng)險(xiǎn)因素不同，血脂目標(biāo)也不相同，以低密度脂蛋白膽固醇為例，不同人群的目標(biāo)值分別如下。</p><p class="ql-block">穩(wěn)定性冠心病、急性冠脈綜合征、卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動(dòng)脈粥樣硬化病患者：＜1.8 mmol/L。</p><p class="ql-block">40歲以上糖尿病患者：＜2.6 mmol/L。</p><p class="ql-block">吸煙且肥胖的人群（體重/身高的平方≥28）：＜2.6 mmol/L。</p><p class="ql-block">45歲（男性）、55歲（女性）以上吸煙的高血壓患者：＜2.6 mmol/L。</p><p class="ql-block">大部分醫(yī)院的血脂化驗(yàn)單并不會(huì)針對(duì)不同人群，給予不同的截?cái)嘀?，低密度脂蛋白膽固醇?.4 mmol/L就不會(huì)有箭頭出現(xiàn)，而此時(shí)血脂往往已經(jīng)出現(xiàn)異常。因此，即使血脂化驗(yàn)單上一個(gè)箭頭也沒(méi)有，您也需要復(fù)診，由醫(yī)生具體判斷血脂情況。</p><p class="ql-block">3 膽固醇和甘油三酯都高，先顧哪一頭？</p><p class="ql-block">一般推薦根據(jù)血脂異常特點(diǎn)，首選他汀類藥物治療，如合并高甘油三酯血癥，可采用他汀類與貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用的方法。</p> <p class="ql-block">由于他汀類和貝特類藥物代謝途徑相似，均有潛在損傷肝功能的可能，也有發(fā)生肌炎和肌病的危險(xiǎn)，因此開(kāi)始合用時(shí)需要采用小劑量。</p><p class="ql-block">早晨服用貝特類藥物，晚上服用他汀類藥物，并密切監(jiān)測(cè)肌酶和肝功能，如果沒(méi)有不良反應(yīng)，可逐步增加他汀劑量。</p><p class="ql-block">4 擔(dān)憂他汀的副作用，我可以不吃嗎？</p><p class="ql-block">他汀是降脂治療的基石類藥物，絕大部分人對(duì)他汀的耐受性良好，不良反應(yīng)發(fā)生很低，大可不必因噎廢食，因擔(dān)憂而不服藥，我們?cè)诖肆信e不同不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。</p><p class="ql-block">肝功能異常，發(fā)生率大約為0.5%~3.0%，多見(jiàn)于接受大劑量他汀治療的患者。如果血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和（或）天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高沒(méi)有超過(guò)3倍，可以在原劑量或減量的基礎(chǔ)上進(jìn)行觀察，部分患者轉(zhuǎn)氨酶可以自行恢復(fù)正常。</p><p class="ql-block">糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期服用他汀有增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生率約為10%~12%，這被稱為他汀的“類效應(yīng)”。但由于他汀對(duì)心血管疾病的益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，因此無(wú)論是否患有糖尿病，只要需要降脂治療，都要堅(jiān)持服用他汀。</p><p class="ql-block">認(rèn)知功能障礙，也就是俗稱的記憶減退，這種不良反應(yīng)一般是一過(guò)性的，可以自行恢復(fù)。</p><p class="ql-block">5 吃了他汀血脂還是不達(dá)標(biāo)，我可以翻倍劑量吃嗎？</p><p class="ql-block">他汀的降脂療效具有“6”效應(yīng)，也就是劑量增加一倍，只能使低密度脂蛋白膽固醇進(jìn)一步降低6%，而不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)則大為上升。</p> <p class="ql-block">因此我們不推薦盲目增加他汀劑量，可以采取聯(lián)合應(yīng)用依折麥布等膽固醇吸收抑制劑、依洛尤單抗等前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑，進(jìn)一步降低低密度脂蛋白膽固醇水平。</p><p class="ql-block">6 聽(tīng)說(shuō)他汀需要晚上吃？</p><p class="ql-block">由于肝臟在晚上合成更多的膽固醇，因此在晚上服用他汀時(shí)，低密度脂蛋白膽固醇降低幅度可稍有增多。但對(duì)于阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀和氟伐他汀緩釋片這四種他汀，由于作用時(shí)間較長(zhǎng)，可以在每天的任一時(shí)間段每天服用1次。</p><p class="ql-block">7 吃他汀可以吃柚子嗎？</p><p class="ql-block">阿托伐他汀、辛伐他汀和洛伐他汀在體內(nèi)需要通過(guò)名為肝細(xì)胞色素P450酶（CYP）3A4的途徑代謝，而西柚中富含的柚苷和呋喃香豆素類物質(zhì)，可能抑制藥物的代謝清除，從而升高血壓中的他汀濃度，升高發(fā)生嚴(yán)重副作用的風(fēng)險(xiǎn)。</p><p class="ql-block">因此，在服用以上他汀時(shí)，應(yīng)該注意不要進(jìn)食西柚或柚汁。</p><p class="ql-block">此外，橙子、蜜柑等柑橘類水果中也含有一定水平的柚苷和呋喃香豆素類物質(zhì)，雖然含量較低，但高風(fēng)險(xiǎn)人群（如高齡、肝腎功能減退、體型瘦弱、服藥種類較多的患者），也需要控制食用量。</p> <p class="ql-block">服用其他他汀的患者，只要血糖正常，可以放心吃柚子。</p><p class="ql-block">除了水果外，許多經(jīng)過(guò)CYP代謝的藥物也可能對(duì)他汀的血液濃度產(chǎn)生影響，在服藥前應(yīng)該咨詢醫(yī)生。</p><p class="ql-block">8 他汀劑量怎么選？</p><p class="ql-block">根據(jù)中國(guó)人群的血脂代謝特點(diǎn)，我們推薦選擇應(yīng)用中等強(qiáng)度的他汀，每日劑量可以使低密度脂蛋白膽固醇降低25%~50%，可以選擇的包括阿托伐他汀10~20 mg、瑞舒伐他汀5~10 mg、氟伐他汀80 mg、洛伐他汀40 mg、匹伐他汀2~4 mg、普伐他汀40 mg、辛伐他汀20~40 mg、血脂康1.2 g。</p><p class="ql-block">9 不吃他汀，吃魚(yú)油可以嗎？</p><p class="ql-block">高純度魚(yú)油的主要成分是n-3脂肪酸，主要被用于治療高甘油三酯血癥。REDUCE-IT研究顯示大劑量高純度魚(yú)油（4克/天）能顯著降低甘油三酯，并減少動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）患者不良心血管事件的發(fā)生。是不是看到了吃魚(yú)油保健的希望？但是這個(gè)結(jié)論存在以下問(wèn)題。</p> <p class="ql-block">①研究應(yīng)用了大劑量的魚(yú)油，一般市場(chǎng)上的保健品難以達(dá)到如此高的劑量，小劑量魚(yú)油可能無(wú)效。</p><p class="ql-block">②最新研究提示，大劑量魚(yú)油可能增加房顫風(fēng)險(xiǎn)，限制了其應(yīng)用。</p><p class="ql-block">③與千錘百煉的他汀不同，REDUCE?IT單一研究的結(jié)論還有待更多的大型臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證。</p><p class="ql-block">由此可見(jiàn)，魚(yú)油還不能動(dòng)搖他汀在降脂治療中的基石地位。</p><p class="ql-block">10 接受降脂治療，多久需要復(fù)查一次？</p><p class="ql-block">首次服用調(diào)脂藥物者，調(diào)整調(diào)脂藥物種類或劑量的患者：用藥6周內(nèi)復(fù)查血脂、轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶。</p><p class="ql-block">血脂能達(dá)到目標(biāo)值，且無(wú)藥物不良反應(yīng)的患者：逐步改為每6~12個(gè)月復(fù)查1次。</p><p class="ql-block">血脂未達(dá)標(biāo)，且無(wú)藥物不良反應(yīng)的患者：每3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次。</p><p class="ql-block">11 吃他汀后血脂正常，可以停藥嗎？</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">吃他汀后血脂低于目標(biāo)值了，可以停藥或減量嗎？</p><p class="ql-block">答案是否定的，如果沒(méi)有禁忌證或不良反應(yīng)，他汀應(yīng)該長(zhǎng)期服用，以降低“壞”膽固醇水平，避免動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)一步進(jìn)展。</p><p class="ql-block">美國(guó)前總統(tǒng)克林頓確診冠心病后自行停服了他汀，不久后因?yàn)楣谛牟〖又囟邮芰斯跔顒?dòng)脈搭橋手術(shù)，他的教訓(xùn)可以告訴您，如果沒(méi)有醫(yī)囑，不應(yīng)該隨意停用他汀。</p>