作為通路醫(yī)生，右側(cè)頸內(nèi)靜脈半永久血液透析導(dǎo)管置管是一項(xiàng)基本技能。不過(guò)總有一些情況會(huì)導(dǎo)致右側(cè)頸內(nèi)靜脈難以穿刺，以前通常的做法是換成左側(cè)置管，左側(cè)也不行的話就可能改股靜脈置管了。<div> 現(xiàn)在，我們使用上介入腔內(nèi)技術(shù)，是可以完成一些既往我們認(rèn)為不可能做到的置管手術(shù)。</div><div> 近期我們接診了一位92歲的志愿軍老戰(zhàn)士，進(jìn)入血液透析3個(gè)月，一直使用右側(cè)頸內(nèi)靜脈臨時(shí)透析導(dǎo)管作為通路，右上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟不良，一般情況欠佳，營(yíng)養(yǎng)不良，預(yù)期壽命不長(zhǎng)。與家屬溝通后，我們決定選擇使用半永久血液透析導(dǎo)管作為長(zhǎng)期血液透析血管通路。</div><div> 3個(gè)月前在外院，患者留置了高位的右側(cè)頸內(nèi)靜脈臨時(shí)透析導(dǎo)管，近期已出現(xiàn)導(dǎo)管功能不良。我們先床邊做個(gè)頸部血管超聲看看究竟。</div> 超聲下見右側(cè)頸內(nèi)靜脈管腔內(nèi)大量陳舊性血栓形成，未見通暢的管腔。追問(wèn)病史1個(gè)月前外院曾行頸部血管超聲檢查經(jīng)已發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)靜脈血栓充滿血管腔。 按既往我們科室的操作慣例，半永久血液透析導(dǎo)管改為放在左側(cè)頸部，全身抗凝下拔出右側(cè)的臨時(shí)導(dǎo)管，也就完事了。<div> 改為左側(cè)頸部置管是最簡(jiǎn)單、快捷、相對(duì)安全的選擇。但是左側(cè)頸部置管的劣勢(shì)也很突出：導(dǎo)管尖端到位率較低；導(dǎo)管尖端活動(dòng)度較大，易出現(xiàn)尖端移位和貼壁；導(dǎo)管功能不良較右側(cè)發(fā)生更早、發(fā)生率更高；導(dǎo)管置換時(shí)難度和風(fēng)險(xiǎn)更高。</div><div> 如果我們不選擇左側(cè)置管，還能在右側(cè)頸部置管嗎？以前是不行，現(xiàn)在運(yùn)用腔內(nèi)技術(shù)是可以的！！當(dāng)然需要透視下進(jìn)行操作。因?yàn)榇嬖谘?，術(shù)前注射低分子肝素全身抗凝3天。</div><div> 先直接使用臨時(shí)導(dǎo)管注射造影劑進(jìn)行造影，右側(cè)頸內(nèi)靜脈已閉塞，右側(cè)頭臂靜脈通暢伴輕度狹窄及少量附壁血栓，上腔靜脈、右心房無(wú)異常。</div> 原有臨時(shí)導(dǎo)管穿刺點(diǎn)相當(dāng)高，如果用導(dǎo)絲輔助原位換長(zhǎng)期管，優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，缺點(diǎn)也很突出：路徑長(zhǎng)，需要選擇相當(dāng)長(zhǎng)度的導(dǎo)管；導(dǎo)管隧道位置極高，容易出現(xiàn)成角、打折；外觀不好看，患者居家生活易出現(xiàn)污染。而右側(cè)頸內(nèi)靜脈腔內(nèi)的大量血栓也不允許我們直接穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈管腔進(jìn)行置管。<div> </div> 我們決定不走尋常路，選擇在右側(cè)頸部，透視下腔內(nèi)器材引導(dǎo)穿刺置管。先在原有右側(cè)頸內(nèi)靜脈臨時(shí)導(dǎo)管植入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲輔助下輕柔的拔出臨時(shí)導(dǎo)管，置入6Fr短血管鞘。<div> 然后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，置入直徑6mm球囊，放置在右側(cè)頭臂靜脈腔內(nèi)，低壓力釋放使其擴(kuò)張。(此時(shí)頭臂靜脈腔內(nèi)的球囊有兩個(gè)作用：作為指引目標(biāo)，引導(dǎo)我們進(jìn)行直接穿刺右側(cè)頭臂靜脈；球囊擴(kuò)張能使右側(cè)頭臂靜脈血管腔充分打開，增加穿刺成功率；如果穿刺針穿破了球囊也沒(méi)問(wèn)題，可以置入導(dǎo)絲到球囊里，再把球囊往下拉，就能把導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)入右側(cè)頭臂靜脈、上腔靜脈)</div> 我們選用22G微穿刺針，從右側(cè)頸部低位皮膚穿刺進(jìn)針。 穿刺針尖指向球囊方向。邊進(jìn)針邊保持負(fù)壓，后回抽見紅色血液回流。 沿微穿刺針置入配套的細(xì)導(dǎo)絲。 沿微導(dǎo)絲擴(kuò)張皮膚和皮下組織。 重新置入0.035英寸導(dǎo)絲。 剩下的步驟就簡(jiǎn)單了，建立皮下隧道、擴(kuò)皮、置入36cmTCC。導(dǎo)管尖端放置在右心房中部。 術(shù)后心得: <div> 1.右側(cè)頸部TCC通暢率和成功率最高，無(wú)論是頸內(nèi)、頸外還是鎖骨下。</div><div> 2.不要輕易放棄任何一條上腔靜脈系統(tǒng)的中心靜脈。也不要輕易選擇股靜脈作為TCC通路。</div><div> 3.透視下進(jìn)行TCC置管操作，能大大增加成功率和明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率。</div><div> 4.合理使用腔內(nèi)介入技術(shù)，化不可能為可能。</div>